内镜辅助下经外侧裂血肿清除术对基底节区高血压性脑出血的疗效

朱志恒，冯才政

(许昌市人民医院 神经外科，河南 许昌 461000)

基底节区高血压性脑出血是临床常见病，发病率高，临床治疗主要在于清除血肿和改善颅内环境，以避免脑出血后一系列继发性损伤。血肿清除术是治疗基底节区高血压性脑出血的常用术式，效果得到临床一致认可，但不同入路方式血肿清除效果及患者预后存在一定差异。既往血肿清除术以小骨窗或大骨瓣入路行开颅手术并钻孔引流，创伤较大，尤其是清除深部血肿时可能导致神经功能损伤。因此，探讨血肿清除术良好入路以降低手术损伤和神经功能损伤有重要的临床意义。本研究探讨内镜辅助下经外侧裂手术对基底节区高血压性脑出血血肿清除术的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2017年5月至2019年3月许昌市人民医院收治的93例基底节区高血压性脑出血患者，依据手术方式分为研究组和对照组，研究组患者行内镜辅助下经外侧裂血肿清除术，共58例，对照组患者行经皮质造瘘血肿清除术，共35例。对照组男21例，女14例；年龄49～67岁，平均(57.67±4.12)岁；发病至入院时间2～9 h，平均(5.41±1.42)h；血肿量41～57 mL，平均(48.85±3.57)mL；高血压病程6～13 a，平均(9.58±1.61)a；格拉斯昏迷分级量表(Glasgow coma scale，GCS)评分6～12分，平均(8.93±1.18)分。研究组男37例，女21例；年龄48～69岁，平均(58.15±4.26)岁；发病至入院时间2～10 h，平均(5.82±1.51)h；血肿量40～59 mL，平均(49.34±3.63)mL；高血压病程6～14 a，平均(9.92±1.58)a；GCS评分6～12分，平均(9.05±1.23)分。两组患者性别、年龄、发病至入院时间、血肿量、高血压病程、GCS评分等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①经CT、MRI、数字减影脑血管造影检查确诊为基底节区高血压性脑出血；②高血压患者在活动或情绪激动时突然发病，出现神经功能缺失症状；③无脑外伤史。(2)排除标准：①合并脑梗死、脑栓塞后出血；②外伤性脑出血；③脑动脉瘤；④全身性中毒及代谢性疾病导致昏迷；⑤合并静脉畸形出血；⑥有麻醉、手术禁忌证；⑦临床资料不完善；⑧合并严重感染。

1.3 手术方法(1)经皮质造瘘血肿清除术：患者全身麻醉，常规消毒铺巾；于颞部皮肤行马蹄形切口，开颅骨瓣，颞中回做2～3 cm切口，向下分离至血肿区，清除血肿，电凝止血，回纳骨瓣。(2)内镜辅助下经外侧裂血肿清除术：患者全身麻醉，常规消毒铺巾；沿侧裂区将硬脑膜弧形切开，于内镜辅助下操作，打开基底池，放出脑脊液，降低颅内压；根据侧裂静脉走向，在侧裂血管最小损伤情况下，选择侧裂静脉颞侧或额侧入路；打开、进入侧裂区，分离颞叶、额叶软脑膜间侧裂沟，进入侧裂凹，切开血肿最近端，约1 cm，向下分离至血肿区，以吸引器清除血肿，在内镜辅助下探查血肿腔残余血肿并清除，若见出血血管，给予电凝止血。

1.4 观察指标(1)手术相关指标：手术时间、术中出血量、血肿清除率。血肿清除标准：残留血肿量<2 mL。(2)神经功能：采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)评估两组术前及术后3个月神经功能损伤程度，分值0～42分，得分越低表明神经功能恢复越好。(3)术后6个月预后情况：以格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale，GOS)进行评估。5级：可正常生活。4级：轻度残疾，可独立生活、工作。3级：重度残疾，日常生活需照料。2级：植物生存，仅有最小反应。1级：死亡。(4)日常生活能力：以日常生活能力量表(activities of daily scale，ADL)进行评估，最高分值100分，分值越高表明日常生活能力越好。

2 结果

2.1 手术相关指标、神经功能研究组手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术前，两组患者NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，研究组NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组血肿清除率[94.83%(55/58)]高于对照组[74.29%(26/35)]，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标和神经功能比较

2.2 预后术后6个月研究组GOS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同GOS评分患者分布比较[n(%)]

2.3 日常生活能力术前，两组患者ADL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，两组患者ADL评分均高于术前，研究组患者ADL评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组日常生活能力比较分)

3 讨论

基底节区高血压性脑出血是临床多发病，占全部脑出血患者的40%左右，可继发一系列神经功能损伤，预后较差，严重威胁患者生命[1]。临床上治疗基底节区高血压性脑出血以血肿清除术为主，旨在清除血肿，降低颅内压，促使神经功能恢复，预防出血后继发性病理损伤[2]。血肿清除术入路选择较多，不同入路手术效果存在差异。经皮质造瘘血肿清除术是既往治疗基底节区高血压性脑出血的常用术式，操作方便，可有效降低致死率，保护患者生命[3]。但由于该术式创伤较大，存在血肿残留，术后易出现并发症，影响预后恢复，且对于年龄较大患者耐受程度低，其推广应用受限。

基底节区脑出血在脑表面的血肿投影一般以侧裂为中心，距离血肿区较近，切开岛叶皮层后可直接进入血肿腔，手术创伤小[4]。因此，经外侧裂血肿清除术安全性较高。经外侧裂血肿清除术在内镜辅助下进行手术，无需破坏皮质功能区，符合微创原则；内镜辅助可扩大术野，探查血肿腔细微角落，有助于进一步清除血肿，减少血肿残留量[5-6]。本研究结果显示，研究组术中出血量较对照组少，血肿清除率较对照组高，表明内镜辅助下经外侧裂血肿清除术治疗基底节区高血压性脑出血患者术中出血量少，能提高血肿清除率，有助于减轻手术创伤。基底节区高血压性脑出血患者大量出血可导致意识障碍和三偏体征，神经功能受损明显。本研究结果显示，术后3个月患者NIHSS评分低于对照组，表明内镜辅助下经外侧裂血肿清除术可促进患者术后神经功能恢复。其原因在于经皮质造瘘血肿清除术对深部血肿清除困难，易造成神经功能损伤，影响术后恢复；内镜辅助下经外侧裂血肿清除术安全性高，内镜辅助下可避免损伤周围组织，术后恢复较好。术后6个月研究组GOS评分高于对照组，表明内镜辅助下经外侧裂血肿清除术可改善患者预后。本研究结果还显示，术后3个月两组ADL评分均高于术前，且研究组高于对照组，提示内镜辅助下经外侧裂血肿清除术有助于改善术后日常生活能力。

综上所述，内镜辅助下经外侧裂血肿清除术治疗基底节区高血压性脑出血患者可减轻手术创伤，提高血肿清除率，促进神经功能恢复，改善预后，提高术后日常生活能力。