快通道外科理念下多维度护理对腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者的影响

张春兰, 李彩月, 张芙萍

(西电集团医院, 1. 重症医学科, 2. 产科, 陕西 西安, 710077;3. 延安大学附属医院, 陕西 延安, 716000)

子宫肌瘤也称子宫平滑肌瘤，位于子宫肌壁，周围有薄的纤维神经血管假包膜包绕，可将肌瘤与正常外周子宫肌层分开[1]。多数子宫肌瘤患者临床症状不明显，需要尽早诊断和治疗[2]。腹腔镜子宫肌瘤剔除术(LM)是治疗子宫肌瘤的常用方法，与传统开腹手术相比, LM是一种微创手术，可缩小手术切口，对患者创伤也较小，放大视野，但术后易产生相关应激反应等问题[3-4]。快速康复外科(ERAS)也称快通道外科(FTS), 该理念倡导采用一系列规范的措施及管理方法，加快患者术后恢复，降低手术应激导致的并发症发生率和病死率，缩短患者住院时间[5]。本研究分析FTS指导下的多维度护理对LM患者术后康复的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月—2019年1月本院行LM的子宫肌瘤患者96例。纳入标准: ① 术前经盆腔B超或磁共振成像(MRI)检查发现浆膜下或肌壁间中等大小(直径<9 cm)子宫肌瘤，且肌瘤数量为1～2个; ② 在本院接受LM术者; ③ 患者对本研究内容知情，签署知情同意书。排除标准: ① 合并严重子宫肌瘤恶性病变或内科疾病者; ② 中转开腹或需要接受其他手术者; ③ 子宫肌瘤增长迅速或合并其他子宫疾病者。依据入院顺序编号并采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组48例。观察组年龄22～68岁，平均(44.15±4.57)岁; 体质量指数(BMI)为22～29 kg/m2, 平均(25.65±2.30) kg/m2; 单发肌瘤30例，多发肌瘤18例; 肌壁间肌瘤45例，浆膜下肌瘤3例。对照组年龄21～69岁，平均(44.28±4.52)岁; BMI为23～29 kg/m2, 平均(25.71±2.46) kg/m2; 单发肌瘤28例，多发肌瘤20例; 肌壁间肌瘤43例，浆膜下肌瘤5例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

对照组予以常规治疗与护理。入院后行常规宣教，术前2 d嘱患者进流质饮食，适当静脉补液，术后1 d口服250 mL的25%甘露醇及1 000 mL的5%生理盐水，术前晚上做好清洁灌肠，术后24～72 h拔除尿管，术后补液量为3 000～3 500 mL/d, 在肛门排气后进流质饮食，依据患者意愿进行下床活动。

观察组采用基于FTS理念的多维度护理: ① 术前护理。术前向患者推荐本院自建的微信公众号，在患者关注平台后进行FTS宣教，入院后积极与患者进行沟通，由专人告知详细的FTS治疗过程，对患者进行心理疏导，减轻其焦虑，并促进其积极配合治疗。术前1 d正常饮食，术前6 h禁食，术前2～3 h口服200 mL的10%葡萄糖，在术前1 d下午开始予以180 g复方聚乙二醇电解质，加2 000 mL温水口服，做好肠道准备。手术前30 min预防性应用氟比洛芬酯(凯芬)、低分子肝素钙(速碧林)、甲硝唑等。② 术中护理。保持手术室内温度在26 ℃左右，天气较冷时将毛毯铺于患者身下，输液、应用腹腔冲洗液前预加热，防止低温引起的不良应激反应，同时控制好输液速度。术后6～12 h拔除尿管，减少尿道不良刺激。麻醉苏醒后6 h进食流质食物与水，若未发生咳呛则可进少量软食, 12 h后定量进食流食，若未见恶心、呕吐、腹部不适，术后24 h即可恢复普通饮食。③ 术后当日返回病房后予以凯芬100 mg静注，依据患者情况及手术范围采取止痛泵镇痛，术后24 h皮下注射速碧林0.4 mL预防静脉血栓，同时鼓励患者早下床活动，拔除尿管后即可下床活动，术后1～3 d连续口服抗生素预防感染。住院期间护理人员为患者提供舒适病房，每天定期开窗通风，保持室内空气洁净，嘱患者注意休息，保持充足睡眠，同时为患者讲解并发症产生的原因，指导其采取预防性措施，并进行针对性心理疏导，提高其治疗和康复信心。④ 出院标准为无腹痛、腹胀或发热症状，引流管与尿管拔除，不需要静脉补液，可进半流食，在病区内自由活动，且有意愿回家静养。

1.3 观察指标

① 比较2组术后近期恢复情况。② 术前、术后3 d抽取2组静脉血3 mL, 测定超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白蛋白(Alb)、转铁蛋白(TRF)水平, hs-CRP采用酶联免疫吸附试验测定, Alb采用溴甲酚绿法测定, TRF采用免疫浊度法测定。③采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)评估2组术前及术后3、7 d的疼痛度，该表满分10分，得分越低表示疼痛越轻。④ 采用简化舒适状况量表(GCQ)评估患者术后1个月舒适度，该表含生理、社会文化、心理精神、环境4个维度，共28个条目，每个条目采用likert 1～4级评分法，分值28～112分，得分越高表示越舒适[6]。⑤ 比较2组并发症发生率。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组术后近期恢复情况比较

观察组术后肛门排气时间、下床活动时间、住院时间短于对照组，医疗费用低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组术后近期恢复情况比较

2.2 2组手术应激、营养指标比较

2组术后3 d的hs-CRP均高于术前, Alb、TRF均低于术前，且观察组术后3 d的hs-CRP低于对照组, Alb、TRF高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组VAS评分比较

观察组术后1、3、7 d的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组手术应激、营养指标比较

表3 2组VAS评分变化比较 分

2.4 2组GCQ评分比较

观察组术后1个月GCQ总分及生理、社会文化、心理精神、环境维度得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组GCQ评分比较 分

2.5 2组并发症发生率比较

观察组术后3个月并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组并发症发生率比较

3 讨 论

子宫肌瘤为妇科常见疾病，在育龄妇女中发病率较高[7], 而LM是目前临床上治疗子宫肌瘤最有效的方法，具有创伤小、出血少、术野清晰、切口美观、术后恢复快等优势[8]。然而，LM仍存在较多不良反应，因而及时、有效的护理干预尤为重要[9-10]。FTS是一种全新的多模式围术期管理理念，主要经多种模式控制围术期患者病理生理变化，改善患者术后状况，促进其康复，提高治疗效果，最终实现外科手术患者疼痛小、风险低、医疗费用少且快速康复的目标[11]。

本研究结果显示，观察组术后肛门排气时间、下床活动时间、住院时间、总医疗费用均短于、低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 这与宗洲等[12]报道的FTS理念治疗LM患者可显著缩短术后排气时间、住院时间、减少治疗费用的结果相近，表明FTS理念下的多维度护理能有效促进LM患者术后恢复，缩短其康复进程。传统治疗及护理要求整夜禁饮、禁食，术前肠道准备，术中无限制补液，均容易给患者身心造成潜在危害，而FTS是一种多模式的术后快速康复方法，本研究观察组引入FTS理念，干预项目包括麻醉及镇痛、液体控制、预防血栓、监测体温、早期营养供应与早期锻炼、心理疏导等内容，可多方位地控制LM患者围术期病理生理变化，改善其术后状况，提高治疗效果[13]。

LM虽然是微创术，但对子宫肌瘤患者仍有一定创伤，而hs-CRP与机体免疫状态、应激反应程度密切相关。作为机体炎症或创伤时产生的非特异性急性期蛋白, hs-CRP在手术创伤、感染与组织损伤后均会迅速升高，病变消退后可迅速降至正常[14]; Alb可反映机体蛋白结合能力, TRF则为血浆中主要含铁蛋白。本研究中, 2组术后3 d的hs-CRP均高于术前，而Alb、TRF低于术前，表明LM术可对子宫肌瘤患者造成一定创伤，术后营养状况会受影响。观察组术后3 d的hs-CRP低于对照组，而Alb、TRF高于对照组，这与林碧绿等[15]报道结果相似，表明FTS理念下的多维度护理能有效减轻LM术患者手术应激，改善其术后营养状态。分析原因可能是FTS经一系列有效多方位措施的组合产生协同作用，如重视供氧、围术期营养支持、早期进食与早期下床、控制好补液等，因而可在一定程度上减少手术应激反应与创伤程度，促进术后恢复[16]。

术后疼痛是影响患者恢复速度的重要指标，持续剧烈疼痛不仅会延长患者术后下床活动时间，也会给其造成心理困扰，从而影响术后恢复[17]。本研究结果显示，观察组术后1、3、7 d的VAS评分较对照组低，与上述报道结果相近，表明FTS理念下的多维度护理用于LM患者中能明显减轻疼痛。在LM患者围术期中，依据FTS理念给予患者针对性治疗与护理，术前及术后实施预防性镇痛，制定全面的康复计划，使患者可得到更有效的照护，能明显减轻其疼痛感，缓解不适症状，提高患者自理能力并加速运动功能恢复，减轻患者的心理负担，提高患者舒适度[18]。

观察组术后3个月并发症发生率显著低于对照组，与唐婉等[19]结果一致，说明FTS理念下的多维度护理能降低LM患者术后并发症发生风险。经FTS下的多维度护理，术前实施FTS宣教，加深患者对FTS的认识; 术中实施保温管理，并控制输液量，积极采取镇痛措施，避免放置引流管; 术后提倡早期进食与早期活动，均能有效减少术后应激反应，减少并发症的发生，加速术后康复，缩短住院时间[20]。ASKLID D等[21]也认为ERAS下的护理有利于减少结直肠癌患者术后肺部感染、深静脉血栓、压疮等并发症发生，改善短期预后。

综上所述，FTS理念下的多维度护理对缩短LM患者康复进程有益，能有效减轻手术应激，促进患者术后早期恢复，提高舒适度，降低并发症发生风险。