手术与保守方式治疗连枷胸的临床效果比较
2020-11-25刘立法王兆峰邵莹莹王济海
刘立法,王兆峰,邵莹莹,王济海
(1山东医专附属医院,山东 临沂 276000;2济南市济阳区中医医院;3山东医学高等专科学校)
连枷胸是严重胸部外伤之一,单侧连枷胸的死亡率为16%,双侧合并肺挫伤的死亡率高达42%,严重骨折的胸壁失去肋骨的支撑而软化,形成浮动胸壁,为了维持胸壁正常结构、恢复功能,早期受技术和器械的限制,常常采取保守治疗,但治疗效果一般,且治疗时间较长,患者疼痛症状明显[1],出院后日常生活质量差。近年来,随着医疗技术和肋骨环抱器的发展,肋骨切开复位内固定术已开始广泛应用于临床。本文旨在探索两种治疗方式在连枷胸患者中的临床意义。
1 资料与方法
1.1临床资料 选取本院胸外科2018年10月—2020年1月收治的80例连枷胸患者。入选标准:①经胸部CT检查确诊为连枷胸;②年龄20~60岁;③符合手术适应证;④无手术禁忌症及器官衰竭。按自愿原则分成手术组和保守组,各40例。手术组:男30例,女10例;平均年龄(45.55±4.58)岁;合并肩胛骨骨折10例、胸骨骨折2例、肺挫裂伤25例。保守组:男28例,女12例;平均年龄(47.15±5.23)岁;合并肩胛骨骨折12例、胸骨骨折3例、肺挫裂伤18例。本研究得到医院伦理委员会的批准,患者签署知情同意书。
1.2方法 保守组采用传统治疗方式:胸带外固定、拍背咳痰、抗炎、化痰、镇痛、氧驱雾化等治疗,维持呼吸道通畅,氧气吸入(面罩吸氧),心电监测等[2]。手术组采取肋骨切开复位内固定术治疗,主要内容如下:①首先常规进行吸氧、补液治疗,维持呼吸道通畅,保持呼吸循环系统符合麻醉要求,完善术前必要检查;②麻醉方式首选双腔气管插管全身麻醉,必要时给予胸腔镜入胸探查;③切口选择:根据术前影像学检查结果,选择合适术口,原则:微创、术野清晰、美容;④手术体位:侧肋或后肋骨折患者选侧卧位,前肋骨折患者选平卧位,背部垫高;⑤内固定方法:切开各层组织直至肋骨层面,注意避免神经、血管的损伤,若发现存在血气胸,还需要胸腔镜入胸探查,入胸患者术后统一放置胸腔闭式引流管;⑥术后处理:术后保持半卧位,加强抗炎、化痰治疗,鼓励咳嗽排痰,鼓励病人尽早下地活动预防肺不张及肺内感染,加强肺活量锻炼。两组连续治疗3~7 d,于第3、7天给予胸部CT三维重建检查,了解疾病恢复情况。
1.3临床效果判定 对比两组患者的住院时间、镇痛药物使用时间、临床治愈率、VRS评分(口述分级评分法)、并发症发生率及住院期间总费用。临床治愈标准:患者骨折端恢复解剖结构,胸廓恢复正常,出院时因连枷胸引起的临床症状全部消失。VRS评分:最高分值为10分,最低分为0分,分值越高患者疼痛感越厉害。并发症:包括肺部感染、创伤性胸腔积液、迟发性血气胸、肺不张等。
2 结果
2.1两组相关指标比较 手术组均顺利完成内固定术治疗,术后恢复良好(典型病例见封二图1),住院时间及镇痛药物使用时间少于保守组,临床治愈率及住院费用高于保守组。见表1。
2.2两组VRS评分比较 手术组治疗后1、3、7 d的VAS评分明显低于对照组,见表2。
表1 两组相关指标的比较
表2 两组患者的VRS评分比较分)
2.3两组并发症的比较 手术组:40例患者中,发生肺部感染和肺不张各1例,并发症发生率为1.25%(2/160);保守组:40例患者中,发生胸腔积液26例,其中伴发肺部感染14例,肺不张13例;另有血气胸3例,并发症发生率为72.5%(29/40)。两组比较有统计学意义(χ2=35.60,P<0.01)。
3 讨论
近年来,外伤已成为40岁以下人群死亡的主要原因,其中直接死于胸外伤及与胸外伤有间接关系者约占一半,而肋骨骨折占胸外伤的90%以上,属于胸外科常见病、多发病。单根单处肋骨骨折(最常见于第3~7肋)可因直接外伤暴力所致,但断端因有上下完整的肋骨和肋间肌支撑,较少有活动、错位、重叠等情况,出现血气胸、肺挫伤的情况更为罕见,处理的原则就是镇痛、保持呼吸道通畅、固定胸廓和防止并发症[3]。而连枷胸是多根多处肋骨骨折,使胸壁失去完整肋骨支撑而软化,形成浮动胸壁,多发生在前胸及侧胸,后胸壁因为受脊柱和周围肌肉的保护而很少发生。此类患者吸气时胸膜腔内负压增高,软化的胸壁更向内凹陷,呼气时胸腔负压减低,使该处胸壁向外凸起,这种与胸壁活动方向相反的行为称为反常呼吸运动,造成的直接后果就是纵膈摆动,导致动静脉不同程度的扭曲而影响血液循环,引起呼吸循环功能紊乱,严重者可致病人死亡。对此类患者,早期多行保守治疗,包括气管插管呼吸机辅助呼吸、胸带外固定,虽可达到一定治疗效果,但预后较差,且治疗时间较长、并发症多,甚至可导致骨折错位畸形愈合,影响日后生活质量。与保守治疗相比,手术治疗主要优势在于:①能够迅速恢复胸廓的正常解剖结构,保证胸廓的稳定性和完整性,对呼吸循环的影响降到最低;②肋骨环抱器固定的肋骨具有较好的抗压性、组织相容性,无排斥反应及感染发生,治疗效果可靠、安全;③从根本上纠正了由连枷胸引起的纵膈摆动,避免呼吸循环衰竭的发生,明显降低了重症胸外伤的临床死亡率;④明显降低患者的疼痛感,有利于患者咳嗽、排痰、下地活动等,从而降低肺部并发症的发生;⑤患者术后依从性高,病情恢复迅速,明显缩短住院时间,患者日后生活质量得到明显提高[4]。主要劣势在于:患者住院期间的总费用有所增加,增加的费用主要包括肋骨环抱器和手术费用。但随着社会保险制度的不断完善,患者自付费用越来越少,部分外伤性疾病甚至不用自付费用。
综上所述,对连枷胸患者实施手术治疗,临床效果显著,应为此类患者首选的治疗方式。