应用PDCA循环分析口腔全景片前牙区显示不清问题

王朝辉 郭安 胡腾

(贵阳市口腔医院,贵州 贵阳 550002)

口腔全景片空间分辨率高于CBCT，能直观展示全口牙列及颌骨情况，便于与病人沟通交流；价格适中，成像速度快，辐射剂量低于CBCT[1]。然而口腔全景片前牙区显示不清，容易导致其诊断利用力低，甚至会出现漏诊或误诊。PDCA循环又称戴明环；由计划、执行、检查、处理四个阶段组成[2]。本文将PDCA循环应用于口腔全景片前牙显示不清问题，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 从我院“EBM”PACS上随机选取我科2019年1-4月投照技术人员每月165张口腔全景片(共660张)为对照组。PDCA循环整改过后，选取2019年5-8月同一名投照技术人员每月165张全景片(共660张)为观察组。

1.2扫描设备及扫描方法 采用我院Kavo CraneX D数字化口腔X射线机(产品型号：PP1；序列号：B65480)全景投照模式进行投照。曝光条件：电压:58～85 kV；毫安:10 mA；秒:10 s(儿童)、17.6 s(成人)。PDCA循环整改前、后，收集均由同一名投照技术人员投照的口腔全景片，前牙区显示不清(含前牙区部位颌骨显示不清)的纳入统计标准，其余部位显示不清及疾病本身导致的前牙区显示不清的不纳入统计标准。

1.3研究方法 (1)现状调查：从我院“EBM”PACS选取我科一名投照技术人员全景片做为对照组数据进行分析；(2)原因分析：采用头脑风暴制作鱼骨图[3]，进行前牙区显示不清原因分析归总。(3)帕累托图分析数据：对显示不清原因投票，并计算累计百分比，对比值在0～80%的主要原因进行整改[4]。(4)制定目标：将循环后目标值降至前牙区显示不清率15% 以内。(5)计划方案：由CQI小组人员讨论并制定整改方法。(6)方案实施：将新制定的方法组织学习并实施。(7)效果检查：从我院“EBM”PACS上选取同一名投照技术人员，投照的口腔全景片为观察组数据进行分析。(8)效果评价：将循环前后数据进行分析对比。(9)效果固化：将PDCA循环中有效的方法制度化、标准化，并组织科室内部对方法进行学习。(10)下一个PDCA循环：未解决的原因，进入下一个PDCA循环。

1.4统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据分析，采用t检验或χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

帕累托图确定了曝光条件不当、口腔固有结构问题、体位不正、铅衣遮挡为需要整改的项目，见图1。确定整改项目后CQI小组制定了详细的整改方法计划：(1)曝光条件不当：①儿童，千伏：57 kV；毫安：10 mA；秒：10 s。②成人(胖)，千伏：66 kV；毫安：10 mA；秒：17.6 s。③成人(中)，千伏：63 kV；毫安：10 mA；秒：17.6 s。④成人(瘦)，千伏60～63 kV；毫安：10 mA；秒：17.6 s。(2)口腔固有结构问题：①对外伤及咬合异常患者，采用无牙咬合法投照。②对下颌短小者，嘱其下颌前伸，或嘱其上扬头部，使上下切牙位于同一咬合面。③对上颌发育不良患者嘱其下颌后缩，或稍低头，使上下切牙位于同一咬合面。④对上、下前牙唇倾患者,侧向定位线稍往前移动。⑤对上、下前牙舌倾患者,侧向定位线稍往后移动。(3)体位不正：①舌顶上腭，间接增加前牙区组织厚度，减少口腔含气量。②驼背患者按正常体位摆放后，嘱其向前走半步，使颈背部避免球馆撞击。③年龄较小患者，嘱家属陪同，消除其恐惧心理；两人穿戴铅衣，嘱家属位于患儿后方上提患儿铅衣，减轻患儿承重量，并缩短曝光时间；避免患儿歪斜。(4)铅衣遮挡：①将铅围脖上缘放于下颌骨平面以下。②对驼背及颈部较短病人，不建议采用铅围脖；穿铅衣时将后背粘接处对折露出颈部位置。PDCA循环后，观察组前牙区显示不清88张低于对照组178张，观察组前牙区显示不清率低于对照组(P<0.05)。

图1 帕累托图分析

3 讨 论

PDCA循环是全面质量管理思想基础和方法的依据；是通过不断的发现问题、解决问题、落实并固化新方法、并发现新的问题，周而复始的一个质控管理过程[5]。全景片图像上前牙区显示不清情况主要包括：前牙区根尖发黑、前牙区根尖发虚、前牙区牙列变形重叠、前牙区图像过白、异物遮挡、金属伪影、运动伪影、脊椎投射影等。本研究发现，曝光条件不当、口腔固有结构问题、体位不正、铅衣遮挡为需要整改的项目。PDCA循环后，观察组前牙区显示不清率低于对照组(P<0.05)。本文中其他导致全景片前牙区显示不清的原因也是可以提前避免的，比如：(1)运动伪影，应该在投照之前告知患者投照过程中的注意事项，尽量避免吞咽，保持身体不动等。(2)金属伪影，投照之前嘱患者去除颈部及以上的可摘金属异物，包括假牙、发夹、项链、耳钉等[6-8]。(3)学生使用机器不熟练，应在入科时对其进行操作培训，使其掌握基础的投照知识及设备使用常识。当然也有很多我们无法避免的因素；例如前牙区颌骨内的钛丁、钛板、某些不良修复体、面部较高密度的美容线遮挡等。

综上，导致全景片前牙区显示不清的原因有很多，但较常发生原因并不多；在日常工作中可以利用PDCA循环管理工具，对问题进行整改，从而提投照水平，改善投照质量。