医联体模式下社区处方点评效果分析和对基层用药的指导意义Δ

胡 觉，高瑜璋，张宝富，史文佳，牟 维，谢 芳，钱 洁，张晶晶

(1.苏州市姑苏区虎丘街道桐星社区卫生服务中心，江苏 苏州 215008；2.苏州市姑苏区社区卫生管理中心，江苏 苏州 215031；3.苏州大学附属第一医院药学部，江苏 苏州 215006)

随着医药卫生体制改革的不断深化，苏州市姑苏区推进区域医疗联合体系(以下简称“医联体”)建设，整合医疗资源，加强社区卫生服务机构能力建设。规范的处方点评是提高处方质量、促进合理用药、保障医疗安全的关键环节[l]。2018年，苏州市姑苏区各社区卫生服务中心执行新一轮药品集中采购政策，探索处方点评工作，规范了处方的书写。2019年，在医联体药学专家指导下，加大了对处方“用药适宜性”点评的力度。本研究对苏州市姑苏区某社区卫生服务中心(以下简称“该社区卫生服务中心”)2018年、2019年处方点评情况进行对比分析，评价医联体模式下社区卫生服务机构处方点评工作取得的效果，探讨对基层用药的指导意义，为不断完善处方点评积累经验。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取该社区卫生服务中心2018年、2019年门诊处方，每月100张，共抽取2 400张；中药饮片处方除外。

1.2 点评方法和评价标准

按照《医院处方点评管理规范(试行)》所附《处方点评工作表》，将抽取处方的点评项目逐项登记在表中。结合《社区门诊诊疗指南》(2013年版)、《国家基本药物临床应用指南》(2012年版)、《国家基本药物处方集》(2012年版)、《新编药物学》(第18版)、《江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录(2019年版)》及药品说明书、治疗指南等，对处方进行合理性点评，记录存在的问题。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 2018年、2019年该社区卫生服务中心门诊处方点评结果比较

相较于2018年，2019年该社区卫生服务中心门诊处方合理率提高了6%，抗菌药物使用率降低了5%，注射剂使用率降低了2%，处方平均金额降低了5.26元，见表1。

表1 2018年、2019年该社区卫生服务中心门诊处方点评结果比较

2.2 2018年、2019年该社区卫生服务中心门诊不合理处方情况

2018年、2019年随机抽取的处方中均存在不规范处方和用药不适宜处方，见表2—3。

表2 2018年、2019年该社区卫生服务中心门诊不规范处方情况

3 讨论

处方是医疗服务活动中具有法律效力的重要医疗文书，其质量直接关系到患者的健康与生命安全[2]。高质量的处方点评可以防范潜在的用药失误，降低医疗风险[3]。同时，处方点评也是药师了解临床用药情况并及时进行药学干预，提高药物治疗安全性、有效性和经济性，改善医患关系的重要手段[4]。2019年，该社区卫生服务中心充分依托医联体三级医院药学部门专业技术优势，邀请药学专家每月下基层进行专项工作指导。该社区卫生服务中心处方点评由医疗部门和药学部门共同实施，不合理处方信息每月反馈给全科医师，并沟通存在的问题。处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核指标。

表3 2018年、2019年该社区卫生服务中心门诊用药不适宜处方情况

3.1 处方点评基本项目情况分析

根据统计结果，2018年、2019年该社区卫生服务中心门诊处方平均用药品种数均符合《处方管理办法》中“每张处方不得超过5种药品”的要求[2]。该社区卫生服务中心主要承担辖区内基本医疗服务，地处苏州市古城区，门诊患者以老年人居多，病种以高血压、糖尿病等慢性病以及呼吸道感染等常见多发病为主，故处方用药结构亦相对简单和固定，其处方平均用药品种数与其他城市多家社区卫生服务中心相近[5]。新版基本药物目录出台后，部分原先属于江苏省基本药物的药品被归为非基本药物，这是2019年该社区卫生服务中心基本药物使用率降低的主要原因。2019年该社区卫生服务中心门诊处方平均金额较2018年有所降低，不仅低于辖区内三级医院的50%，与其他城市社区卫生服务机构相比也处于偏低水平[6]。这从侧面反映出广大患者对基本药物从认识到认可，应继续加强对基本药物制度的宣传，优先使用基本药物，使百姓得到真正实惠。

3.2 抗菌药物、注射剂使用情况分析

2019年，该社区卫生服务中心抗菌药物使用率较2018年降低，达到原国家卫生计生委规定的“门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%”的要求[7]，远低于其他地区基层医疗机构[8]。这与该社区卫生服务中心加强抗菌药物临床应用管理有关。2018年、2019年该社区卫生服务中心注射剂使用率均低于5%，文献报道临近城市社区卫生中心近年的注射剂使用率为7%[9]，可见该社区卫生服务中心的注射剂使用率较低。注射剂多静脉给药，药物直接进入血液，作用往往显著，但治疗成本、不良反应发生率及其严重程度要高于其他给药途径[10]。故应继续加强对注射剂使用的管理，减少非必要的静脉用药。

3.3 处方合理性分析

该社区卫生服务中心处方不合理的问题主要为不规范和用药不适宜。2019年该社区卫生服务中心不合理处方占所抽查处方的比例较2018年降低。

3.3.1 处方的规范性：2019年，该社区卫生服务中心不规范处方占所抽查处方的比例略有降低，但与2018年的差异不具有统计学意义。这可能是由于该社区卫生服务中心较早开始探索处方点评，对促进处方的规范性起到了较大的作用。加之苏州市老城区卫生信息化发展，药品信息得到了维护，处方有了固定模板，减少了许多处方书写问题，降低了医师、药师的职业风险[11]。点评发现的不规范处方主要是药品的剂量、数量等书写不规范或不清楚以及诊断书写不全，偶尔存在未使用药品规范名称开具处方和漏签名等。上述情况的产生主要是由于药品信息维护不完善，虽发生不多，但仍会影响药师对处方合理性的及时判断。

3.3.2 处方的用药适宜性：处方的用药适宜性点评对临床用药具有重要指导意义，也是医联体药学专家指导的重点[12]。2019年，该社区卫生服务中心用药不适宜处方占所抽查处方的比例较2018年降低，差异显著，但仍是当年不合理处方的主要原因。(1)用法、用量不适宜。用法、用量不适宜处方在用药不适宜处方中所占比例最高，2019年用法、用量不适宜处方所占比例明显降低，与2018年相比，差异具有统计学意义。例如，头孢菌素类抗菌药物的半衰期短，其杀菌效力与其维持有效血药浓度的时间成正比[13]。增大剂量一次使用无法满足抗菌需求，反而容易引起耐药菌的生长[14]。但是部分患者服药依从性低，不便或不愿意1日内多次来该社区卫生服务中心接受静脉滴注治疗。又如，一些长效或缓控释药品每日使用次数过多或仍按照普通制剂的用法使用，无形中增加了用药风险和治疗费用[15]。这提示点评小组应加强对医务人员和患者的用药指导。(2)适应证不适宜。2019年该社区卫生服务中心适应证不适宜处方所占比例明显降低，与2018年相比，差异具有统计学意义。下述案例社区医师、药师深感受用，1例患者糖耐量减低，社区全科医师处方开具格列齐特片，三级医院药师点评时指出格列齐特为常用口服降糖药，但其促进胰岛素分泌，作用时间持续10～20 h，用于该患者可能导致空腹血糖过低，造成血糖控制不理想，建议改用阿卡波糖[16]。(3)遴选的药品不适宜。2019年该社区卫生服务中心遴选药品不适宜处方所占比例较2018年明显降低，差异具有统计学意义。这类不适宜处方中比较多见的是抗菌药物的选择起点过高。例如，诊断为急性细菌性上呼吸道感染，选择第3代头孢菌素。点评小组建议根据流行病学和经验，选择口服第1、2代头孢菌素和大环内酯类抗菌药物[17]。药学专家还提醒，遴选药品时要特别注意药品适用人群、剂型、过敏史乃至用药经济性等[18]。(4)联合用药不适宜。点评中发现，1例中年男性患者，合并有高血压病、上呼吸道感染，处方中开具双黄连颗粒和补中益气丸。前者用于外感风热所致感冒，后者升阳举陷，不宜与感冒药同时服用，且高血压病患者慎服[19]。分析联合用药原因，上述两药是常用的非处方药，不少人认为中成药无副作用，殊不知任何药品都有其治疗作用和副作用，中成药也不例外[20]。该案例中，感冒时服用滋补性药物，感冒更不易治愈。得益于药学专家的点评，社区医务人员对联合用药的目的进一步明了。2019年，该社区卫生服务中心联合用药不适宜处方所占比例明显降低，与2018年相比，差异具有统计学意义。(5)重复用药。例如，1例老年男性，诊断为上呼吸道感染，处方中同时开具布洛芬糖浆和酚麻美敏片。后者含有对乙酰氨基酚，与布洛芬同为非甾体抗炎药，合用会增加胃肠道不良反应，并有致溃疡或出血的危险，若长期合用可增加对肾脏的毒性[21]。又如，处方中同时开具板蓝根颗粒和清开灵颗粒，而后者的组方中已经含有板蓝根，属于重复用药，有较大隐患。药学专家帮助社区药师对药品特别是中成药的有效成分进行了梳理，2019年该社区卫生服务中心重复用药处方数有所减少。

4 结论

2019年，该社区卫生服务中心处方点评工作取得了一定效果，处方合理性尤其是用药适宜性得到了提高，社区药师真正起到了严把处方关、指导基层合理用药的作用。这得益于该社区卫生服务中心领导的重视、社区医师药师服务意识的提高、医联体医院药学专家的指导以及该项工作的持续进行与不断完善。工作中也发现，医师对药学专业知识了解不够全面，而社区药师工作量大，临床知识有限，处方审核水平还有待进一步提高。因此，应加强业务培训，与医联体药学专家共同探讨点评中的难点，不断提升审方能力。另一方面，目前的处方点评是回顾性工作，可以充分利用信息化技术把合理用药软件嵌入医师工作端，药学专家和社区药师一起制定审方规则，当医师电子处方出现用法用量错误、用药禁忌和重复用药等问题时立即弹出提示，这样不仅能为医师提供帮助，并能使药师的审方点评工作更为实时、高效和准确。

总之，实施处方点评的目的不是揭短，而是促进医疗质量持续改进，提高合理用药水平。社区卫生服务机构的处方点评工作应常抓不懈，借助医联体医院的实践经验，通过医师和药师的共同努力，将处方点评做实做好，使基层合理用药水平再上一个台阶。