15 389例Ⅰ类切口手术及血管介入操作围手术期预防性应用抗菌药物调查与分析Δ

王基云，王 丹，张彦杰，陆钊罡，马 婧，王 楠，景 晶，吴文利#

(1.宁夏回族自治区人民医院/西北民族大学第一附属医院药学部临床药学室，宁夏 银川 750001；2.宁夏回族自治区第三人民医院临床药学室，宁夏 银川 750011；3.宁夏回族自治区人民医院/西北民族大学第一附属医院改革办公室，宁夏 银川750001；4.宁夏回族自治区人民医院/西北民族大学第一附属医院信息中心，宁夏 银川 750001；5.宁夏回族自治区人民医院/西北民族大学第一附属医院医务处，宁夏 银川 750001)

手术部位感染(surgical site infection，SSI)是外科术后需要警惕的，也是常见的卫生保健相关感染之一，包括浅表切口、深部切口及器官腔隙切口的感染。预防SSI需要在术前、术中和术后共同采取一系列措施[1]。SSI的影响因素包括手术室环境和卫生、手术类型、手术持续时间、手术人员卫生、患者病理及生理状态和围手术期预防性使用抗菌药物[2-5]。合理使用抗菌药物是预防SSI的关键措施之一[6-7]。但不合理使用抗菌药物常常会延长患者住院时间，增加患者经济负担，不合理用药包括选用药品不适宜，用法、用量不适宜，给药时间不适宜，不符合相关的指导方针和原则[8]。目前，加强Ⅰ类切口手术及血管介入操作围手术期合理应用抗菌药物是抗菌药物临床应用管理的重要工作之一。现对宁夏回族自治区人民医院(以下简称“我院”)Ⅰ类切口手术及血管介入操作围手术期预防性应用抗菌药物的情况进行回顾性调查和分析，为进一步规范围手术期合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从我院医院信息系统中提取2019年Ⅰ类切口及血管介入操作出院患者病历，剔除术前已感染病例后共收集15 389例患者病历。其中，男性患者7 407例(占48.13%)，女性患者7 982例(占51.87%)；年龄0.9～96岁，中位年龄52.82岁；平均住院时间7.27 d。每月抽样90～100份病历进行专项点评，总结2019年点评情况。院感科每月对外科30～100名医师开展外科手消毒考核，总结2019年考核情况。

1.2 方法

数据资料利用医院信息化软件四川美康公司临床药学管理系统(PASS)系统、北京方正万邦HIS系统数据中心统计。提取并记录患者性别、年龄、出院科室、住院时间、诊断、手术名称、手术时间、抗菌药物名称、用法与用量(口服及静脉)、给药时间和用药持续时间；回顾病历分析使用抗菌药物的预防用药指征及切口感染情况。围手术期预防性使用抗菌药物评价标准参考《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[9](以下简称《指导原则》)及相关药品说明书。

1.3 统计学方法

所有数据录入Excel软件并建立数据库，计数资料以百分比(%)表示，利用Excel函数等相关功能进行统计分析。

2 结果

2.1 Ⅰ类切口及血管介入操作患者的临床科室分布和围手术期预防性应用抗菌药物情况

2019年，我院Ⅰ类切口手术及血管介入操作患者主要分布于眼科、骨科、心血管内科和甲状腺乳腺科，上述科室病例数构成比之和>90%，见表1。15 389例Ⅰ类切口手术及血管介入操作患者中，3 823例预防性使用抗菌药物，抗菌药物预防性使用率为24.84%；预防性使用抗菌药物的科室主要为骨科、心脏大血管外科、眼科、神经外科、介入与血管外科以及心血管内科，上述科室病例数构成比之和>90%，见表2。

表1 15 389例Ⅰ类切口及血管介入操作患者的临床科室分布

表2 各科室Ⅰ类切口及血管介入操作围手术期预防性应用抗菌药物情况

2.2 Ⅰ类切口及血管介入操作围手术期预防性应用抗菌药物的种类分布

2019年，我院Ⅰ类切口手术及血管介入操作围手术期预防性应用抗菌药物有8类23种，包括注射剂型21种、口服剂型2种；其中，注射用头孢唑林、注射用头孢呋辛是主要选用的药品，见表3。

表3 Ⅰ类切口及血管介入操作围手术期预防性应用抗菌药物的种类分布

2.3 Ⅰ类切口及血管介入操作围手术期预防性应用抗菌药物的给药时间、疗程分布

2019年，我院Ⅰ类切口手术及血管介入操作围手术期预防性应用抗菌药物的给药时间多为术前0.5～1 h，共3 595 例(占94.04%)，见表4；预防用药疗程≤12 h的有2 550例(占66.70%)，>48 h的有775例(占20.27%)，见表5。

表4 Ⅰ类切口及血管介入操作围手术期预防性应用抗菌药物的给药时间分布

表5 Ⅰ类切口及血管介入操作围手术期预防性应用抗菌药物的疗程分布

2.4 Ⅰ类切口及血管介入操作围手术期不合理预防性应用抗菌药物的类型分布

抽样点评1 120例患者病历，其中合理用药999例(占89.20%)；不合理用药121例(占10.80%)，主要涉及疗程不适宜(>24或48 h)、选药不适宜，见表6。

表6 Ⅰ类切口及血管介入操作围手术期不合理预防性应用抗菌药物的类型分布

2.5 外科手消毒考核情况

累计抽查837名外科医师手消毒考核，合格医师811名，手消毒考核合格率为96.89%。

3 讨论

3.1 Ⅰ类切口手术及血管介入操作围手术期预防性应用抗菌药物情况

2015年，原国家卫生计生委发布《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》，要求Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的比例不超过30%，腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱术、颅骨肿物切除术和经血管途径介入手术患者原则上不预防使用抗菌药物。《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》建议，眼科以局部用药为主[9]。本次调查结果显示，我院Ⅰ类切口手术及血管介入操作围手术期预防性应用抗菌药物的比例为24.84%，剔除心血管内科、血管介入及神经内科，Ⅰ类切口手术围手术期预防性应用抗菌药物的比例为26.06%(3 611/13 854)，符合上述要求。调查结果显示，我院眼科、骨科、心血管内科及甲状腺乳腺科手术病例数占总手术病例数的90.28%，但使用抗菌药物的比例为22.88%(3 179/13 893)，这是我院管控合理的主要原因。结合医院自身特点，对Ⅰ类切口手术科室分级分类，利用信息系统[10]、疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRG)[11]和药师干预[12]等方式限制重点病种、重点科室使用，是管控围手术期抗菌药物合理使用的重点。

3.2 Ⅰ类切口手术及血管介入操作围手术期预防性应用抗菌药物的品种选择

Ⅰ类切口手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道和泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，主要为经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，剂型为静脉制剂，头孢唑林、头孢呋辛的不良反应较少、价格低且针对金黄色葡萄球菌的杀菌作用强，是推荐围手术期使用的抗菌药物[9]。本调查结果显示，我院头孢唑林、头孢呋辛的使用比例为86.29%(3 299/3 823)。但也有使用头孢他啶、左氧氟沙星、头孢美唑、头孢替安和头孢曲松等预防感染的情况，存在选用药物品种过多的现象，与国内其他医院调查结果相似，需要加强管控[13]。其中，头孢替唑、头孢替安和头孢美唑虽然也是第1、2代头孢菌素，但价格相对高，会增加患者费用[14]，且头孢美唑为头霉素类药物，可以覆盖厌氧菌，不是经皮肤手术预防用药的推荐药物[9]；第3代头孢菌素及磺苄西林不是经皮肤手术预防用药的推荐药物，价格相对更高，不应选用[9]；含β-内酰胺酶抑制剂复方制剂多用于耐β-内酰胺酶的革兰阴性菌感染，不应选用[15]；细菌对大环内酯类及氟喹诺类抗菌药物的耐药率高，应限制将氟喹诺酮类抗菌药物作为预防用药[9]。由于头孢菌素类抗菌药物的皮试问题，部分头孢菌素类抗菌药物的药品说明书提示需要进行皮试，部分省份出台了头孢菌素类抗菌药物皮试指导意见，但缺乏统一规定[16-18]。我院要求使用头孢菌素类抗菌药物前进行皮试，以保障医疗质量安全。目前，对于头孢唑林或头孢呋辛皮试结果阳性者，我院依然采用克林霉素等药物替代方式，可能存在增加患者费用的情况。

3.3 Ⅰ类切口手术及血管介入操作围手术期预防性应用抗菌药物的给药时间

Ⅰ类切口手术围手术期预防性使用抗菌药物，静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1 h内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类抗菌药物等由于需输注较长时间，应在术前1～2 h开始给药[9]。本调查结果显示，我院术前0.5～1 h给药的比例为94.04%；术前1～2 h给药的比例为3.82%，结合表3中万古霉素、克林霉素、依替米星及氟喹诺酮类抗菌药物的使用情况，预防给药时间基本符合相关规定。我院通过调查围手术期预防用药全流程，开展头脑风暴，总结相关经验，认为目前制约围手术期规范预防性应用抗菌药物的问题包括：三级医院手术患者多；不能全部做到PDA扫码准确记录给药时间；HIS系统和手术麻醉管理系统的衔接问题；手术室(导管室)输液空间和护士人数的问题；术前抗菌药物皮试、开具、带药时间、给药时间与手术的连接性，尤其是接台手术的连接；急诊手术、术中用药医嘱开具与发送；手术患者所在科室-手术室-药房连接。我院通过流程管理，制定了《围手术期预防性应用抗菌药物流程》，在信息化不能完善管理的情况下，明确择期手术工作流程和人员，确保择期手术围手术期给药时间准确、流程顺畅，见图1。(1)手术科室与手术室依据该流程相互配合，保障围手术期预防性使用抗菌药物规范、有效；(2)手术科室负责是否使用抗菌药物、选用抗菌药物品种和剂量、术中是否追加抗菌药物、及时将患者及药物输送手术室和手术患者交接记录单中相关记录；(3)手术室及麻醉科负责患者在手术室输注抗菌药物及手术患者交接记录单中相关记录；(4)患者输注抗菌药物所在护理病区负责药品不良反应救治工作，要求定期开展演练；(5)该流程依据医院《围手术期预防性应用抗菌药物管理规定》制定。

图1 围手术期预防性应用抗菌药物流程

3.4 Ⅰ类切口手术及血管介入操作围手术期预防性应用抗菌药物的疗程

抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程，手术时间较短(<2 h)的Ⅰ类切口手术，术前给药1次即可；如手术时间>3 h或>2倍所用药物半衰期，或成人出血量>1 500 ml，术中应追加1次；Ⅰ类切口手术的预防用药时间应≤24 h，心脏手术可视情况延长至48 h[9]。本调查结果显示，预防用药疗程≤12 h的有2 550例(占66.70%)，主要是术前给药1次，术中追加1次或术后追加1次，应结合要求根据实际情况决定，需进一步深入研究，对不需要预防用药、仅需要术前给药1次的，应加强管理[9]；疗程≤24 h的共2 744例(占71.78%)；疗程>48 h的有775例(占20.27%)，用药疗程过长，需要进一步改进。研究结果表明，Ⅰ类切口手术围手术期预防性应用抗菌药物，即使有引流管存在，也不应在手术结束后继续使用[1，9]。不建议因存在切口引流而延长围手术期抗菌药物的预防性应用，不推荐以预防SSI为目的延长术后抗菌药物预防性使用时间[1]。需要严格判定感染类别和性质，不能单一根据某日的体温或白细胞计数判定可能存在感染并更换抗菌药物，应严格进行体格检查，规范换药，观察白细胞计数、降钙素原或C反应蛋白水平变化趋势等综合评价是判定感染的关键[9]。

3.5 Ⅰ类切口手术及血管介入操作围手术期预防性应用抗菌药物的不合理用药类型

开展临床用药调查研究、合理用药点评，是控制和评价围手术期预防性应用抗菌药物合理性的有效手段之一[12-14]。我院每月开展合理用药点评，2019年共点评1 120例Ⅰ类切口手术及血管介入操作患者病历，点评占比为7.28%(1 120/15 389)，合理用药999例(合理率为89.20%)，不合理用药121例(不合理率为10.80%)，不合理用药类型以疗程不适宜(>24或48 h)为主。本调查结果提示，点评样本量还不够大，但主要不合理问题与本调查中的品种选择、疗程情况基本相符。从表3可见，临床医师对抗菌药物的认知明显提高，头孢唑林选用率最高。从表4—5可见，我院流程化管理和医师对预防性使用抗菌药物的认知明显提高；术前0.5～1 h给药以有效覆盖手术过程、延长疗程不能提高预防效果等理念加强。

3.6 Ⅰ类切口手术及血管介入操作围手术期外科手消毒考核

抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施[9]。研究结果表明，手卫生是外科在手术室预防感染最重要的环节，而手卫生决定于医师习惯和规范操作，需要进行定期培训，医师监督难度大[19]。2019年我院院感科对外科消毒进行考核，发现存在医师考核不合格现象。提高手术医师外科手消毒的质量，对控制和预防医院感染具有积极的意义。

综上所述，我院通过总结、分析Ⅰ类切口手术及血管介入操作科室分布和抗菌药物预防性使用情况，结合国家要求对医院和临床科室设定指标，通过PDCA循环管理规范围手术期用药流程管理，开展合理用药点评及专项点评、手卫生消毒考核，加强外科医师培训，完善管理制定等方法，2019年我院Ⅰ类切口手术及血管介入操作围手术期抗菌药物预防性使用率符合要求，但也存在多种用药不合理现象，外科医师手消毒也存在不合格情况。随着PDCA循环管理、品管圈等管理工具在医院各部门的广泛使用，对医院围手术期预防性使用抗菌药物的认知和管理也由传统的药学部点评过渡到多部门协作[20]。结合我院经验，外科医师对SSI及其预防的正确理解和培训是必须的，临床手术科室-手术室-药学部门的连接和配合是核心，信息化水平和手术室输注、观察室场地等软硬件是关键，院感防控、十八项核心制度落实和合理用药点评是工作要点。打通关键流程、提升医师认知、重点环节督查和多部门协作，可能是控制和预防医院围手术期感染的关键。