寰枢整复手法治疗气滞血瘀型椎动脉型颈椎病临床观察

王 睿 孙 栋 罗华送

以“头晕、昏沉”为主症的椎动脉型颈椎病（cervicalspondy-losis of vertebral artery type，CSA）是临床多发病之一，严重影响患者身心健康[1]。前期课题组研究证实，多种中医外治法治疗该病均有一定疗效[2-3]；但随着对其发病机制的深入研究，发现部分CSA 患者是因寰枢段出现错位而诱发，寰枢关节失稳后会导致椎动脉受到不同程度的牵拉或扭曲，继而气血瘀滞不通，出现头晕等症状[4-5]。因此，本研究旨在探讨寰枢整复手法治疗因寰枢关节错位引起的气滞血瘀型CSA 的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取杭州市中医院2016 年1 月—2019 年12 月收治的存在寰枢段错位失稳的气滞血瘀型CSA 患者60 例，使用SPSS 19.0 软件生成的随机数字表将患者分为治疗组和对照组，各30 例。研究经本院伦理委员会审核通过，批准号：（R）ZD-010（04）-04。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照《第三届全国颈椎病专题座谈会纪要》[6]中CSA 诊断标准：（1）反复发作性头晕，伴有颈部疼痛不适感；（2）旋颈试验阳性；（3）可伴有视力模糊、耳鸣及听力障碍；（4）颈椎正位片显示钩椎关节骨质增生。中医分型标准参照《中药新药临床研究指导原则》[7]中气滞血瘀分型标准：（1）主证：颈项疼痛，转向活动加剧；（2）次证：舌质淡红或黯紫，脉弦涩。

1.3 纳入标准 （1）符合上述中西医诊断分型标准；（2）寰枢关节张口位片提示存在寰枢关节失稳状态[8]：枢椎齿状突欠对称，或寰椎两侧块间距欠对称；（3）年龄18～65 岁，性别不限；（4）自愿参与本研究，签署知情同意书，可配合相关检查及疗效评估。

1.4 排除标准 （1）耳源及眼源性、神经内科疾病等引起的眩晕症；（2）锁骨下动脉缺血综合征；（3）合并有严重的心脑血管、肿瘤等原发疾病；（4）颅脑多普勒超声（transcranial doppler，TCD）检测发现颈动脉存在明显狭窄及斑块者。

2 方 法

2.1 治疗方法 治疗组给予寰枢整复手法[9]，均由我科新医正骨流派的高年资医师操作[10]，以达行气通络、理筋整复之效。具体操作如下：（1）松解手法：患者取俯卧位，医师首先运用揉法施术于患者颈背部督脉及足太阳经筋区，并以指拨法松解局部筋痹点。（2）寰枢整复手法：患者取仰卧位，使用左手掌托患者后枕部，向前适度牵引；右手食中两指轻勾其下颌部，使患者处于颈枕部右后上旋状态。勾至最大角度时，使用轻快的“短促力”拉伸下颌部以整复寰枢关节及头枕部软组织结构。相反方向使用同样手法操作，以调整寰枢关节及头枕部软组织结构。（3）预后调摄：整复结束后无需强制性颈部制动，嘱患者避免颈椎过度劳累及受凉。（4）疗程：5 天为1 个疗程，隔天治疗1 次，休息2 天后进入下1 个疗程，共行2 个疗程。

对照组采用电针治疗[11]，以行气活血、通经活络为治则，具体操作如下：（1）处方选穴：选择双侧颈夹脊、风池、列缺、足三里穴和百会穴。（2）体位：取俯卧位或侧卧位，以不诱发加重头晕等不适为度。（3）针刺手法：采用提插捻转平补平泻法，使患者感觉针刺腧穴有酸麻重胀等得气感。两侧颈夹脊穴各接入一组电针，余穴不接电针。（4）电针操作：频率均设置为5Hz，电流强度以患者舒适为度，波形选择连续波。每次治疗20min。（5）疗程：5 天为1 个疗程，每天治疗1次，休息2 天后进入下1 个疗程，共治疗2 个疗程。

表1 两组椎动脉型颈椎病患者颈部动脉血管流速比较（cm/s，）

表1 两组椎动脉型颈椎病患者颈部动脉血管流速比较（cm/s，）

注：治疗组给予寰枢整复手法治疗；对照组采用电针治疗；与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05；VA 为椎动脉；BA 为基底动脉

2.2 观察指标及方法 治疗前及疗程结束后3 天内行TCD 检测，记录双侧椎动脉（vertebral artery，VA）和基底动脉（basilar artery，BA）血流速度[12]。

2.3 疗效标准[13]痊愈：眩晕症状和体征全部消失，能参加正常劳动和工作；显效：多数症状和体征消失，残留症状较前减轻，基本可进行日常活动；有效：少数症状得到改善，日常活动仍受影响；无效：症状较前无改善或恶化，明显影响工作生活。治疗后对临床有效率进行比较。有效率＝（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

2.4 统计学方法 应用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（） 表示，采用独立样本t 检验；计数资料采用卡方检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者一般资料比较 治疗过程中治疗组脱失3 例，对照组脱失6 例，实际纳入患者51 例。治疗组27 例，男12 例，女15 例，年龄（35.34±14.29）岁，病程（14.81±5.96）天；对照组24 例，男8 例，女16例，年龄（40.12±7.01）岁，病程（17.34±6.73）天。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2 两组患者颈部动脉血管流速比较 治疗前后，两组患者颈部双侧VA 和BA 动脉血管流速组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；但两组患者动脉血管流速治疗前后的差异值比较，具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3.3 两组患者临床疗效比较 治疗后治疗组有效率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组椎动脉型颈椎病患者临床疗效比较[例（%）]

4 讨论

CSA 主要发病原因是由于颈部慢性劳损或外伤引起颈椎退行性病变、颈肌痉挛、颈椎曲度改变或小关节紊乱，刺激椎动脉及其周围的交感神经丛，间接引起椎-基底动脉痉挛，造成前庭系统及脑后循环缺血产生眩晕症状[14]。研究发现因为寰枢段关节面平坦，关节活动却相对频繁，一旦受到寒凉刺激或长期劳损，即会引起局部炎症，寰枢关节周围肌痉挛和韧带挛缩，导致寰枢段失稳，刺激椎动脉，产生头晕、视力障碍、颈枕部疼痛等一系列功能紊乱症状，寰枢关节错位逐渐成为了CSA 发病的独立因素[15]。

寰枢整复手法是治疗本病的特色方法，其目的不单是为纠正“齿状突偏移”，而是通过对失稳状态下的颈椎小关节进行重塑，缓解周边颈部韧带及肌群保护性的疼痛僵硬，减少椎动脉受刺激后引起的血管痉挛，改善脑供血不足的症状[16]。故具体操作时，先予以颈部软组织整体松解，再采用仰头摇正手法以拔伸牵引颈枕部，松解枕后肌群痉挛；再通过适度扭动上颈段椎体，恢复寰枢错缝，切忌忽略软组织在该病中的影响。同时，临床亦发现寰枢关节张口位影像学征象与临床表现、疗效不同步的现象，所以在诊断寰枢关节失稳型CSA 时，应做到“症状-体征-影像-诊断-疗效”同步的标准[17]。

中医认为，“先受风寒，后被跌打损伤者，痰聚凝结，若脊筋陇起，骨缝必错，则成伛偻之”（《医宗金鉴·正骨心法要旨》）。CSA 患者发病前常有长期伏案低头工作，或感受风寒等因素，故病机多为“骨节错缝、筋骨失和、气血不通”，气血瘀滞，则清阳不升，可见头昏；经络不通，可见颈部僵硬，疼痛不适。应予柔筋正骨治疗，重视经筋在该病治疗中的重要作用，而不是纠结骨关节的正位。针对寰枢关节失稳引起的“筋出槽，骨错缝”，选择正骨手法可直达病所，纠正寰枢椎体及周围软组织的失稳状态，改善椎动脉痉挛导致的供血不足现象；配合理筋手法，达到舒筋通络、宣通气血和提升清阳的效果。

既往报道显示，TCD 检测椎-基底动脉系统供血不足的异常率极高，血管痉挛血流速度增快，供血不足则出现减慢[18]。本研究选择TCD 检测治疗前后双侧椎动脉及基底动脉血流速度改变情况，发挥其无创、客观的优势，以评价正骨手法的临床疗效。研究结果证实，针对存在寰枢段失稳的气滞血瘀型CSA患者而言，采用正骨手法在提高临床疗效、改善颈部椎-基底动脉系统血流速度方面较单纯电针治疗有一定优势。但能否施以正骨手法，需要对患者发病诱因、年龄、既往病史等多种因素进行综合分析后才能决定，且需要重视常规推拿手法在颈部软组织松解的作用。