醒脑开窍针法联合基础抗癫痫及氟西汀治疗癫痫后抑郁障碍临床研究

钟寅燕 唐银杉 潘芳芳 李金辉 吴洲红

抑郁症是一种心境障碍疾病，是指持久的心境低落，且多表现为情绪的消沉，甚至悲观厌世，怀有自杀企图或行为；严重者会产生各种幻觉、妄想等精神症状[1-2]。多种原因引起大脑神经元细胞过度异常同步放电，从而导致患者反复性的神经系统功能丧失，引起癫痫[3]。研究表明，癫痫患者中抑郁症的发病率约有50%，且老年人抑郁症的发病率呈上升趋势，严重降低患者的家庭幸福指数和生活质量，并具有反复发作倾向[4-5]。氟西汀胶囊适用于各种抑郁性精神障碍[6]，对癫痫后抑郁障碍的患者疗效较佳，但对其认知功能改善不显著，且需要长期治疗，副作用较多。中医认为，癫痫后抑郁障碍病机为肝肾亏损、气滞血瘀[7]。本文探讨醒脑开窍针法联合基础抗癫痫、氟西汀治疗癫痫后抑郁障碍的疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 将2017 年11 月—2019 年9 月杭州市余杭区第一人民医院收治的癫痫后抑郁障碍患者60 例作为研究对象，随机数字表法分为对照组和观察组，每组30 例。本研究经杭州市余杭区第一人民医院伦理委员会审核通过，符合《赫尔辛基宣言》伦理原则。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 癫痫诊断标准参照中国抗癫痫协会《临床诊疗指南-癫痫病分册（2015 修订版）》[8]。抑郁症诊断参照《CCMD-3 中国精神障碍分类与诊断标准（第3 版）》[9]。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[10]中“郁病”肝气郁结型；以忧郁不畅，情绪不安，常叹息，纳差，失眠多梦，悲伤欲哭，或有异物感为主症。

1.3 纳入标准 （1）符合上述的诊断标准；（2）病情稳定且意识清晰，无语言功能障碍；（3）大小便常规检查正常，依从性良好；（4）签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1）伴有脑血管畸形、肿瘤等疾病；（2）存在先天性代谢异常疾病者；（3）伴肝功能障碍或严重肾功能损害者；（4）存在耳聋、认知障碍不能交流者；（5）伴心脏病或代谢性障碍病变者；（6）不能按时服药或随诊者；（7）患者为妊娠或哺乳期。

2 方 法

2.1 治疗方法 对照组给予基础抗癫痫治疗[参照《神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识（更新版）》中的治疗方案][11]和口服盐酸氟西汀胶囊（礼来苏州制药有限公司，批号20170823、20181129，规格：20mg/粒）20mg，1 天1 次，连续治疗8 周。观察组在对照组治疗的基础上联合醒脑开窍针法治疗。醒脑开窍针法选穴：人中、百会、印堂、双侧三阴交、内关等穴位。操作方法：进行皮肤消毒后，刺内关（直刺）约1 寸，然后刺人中（施捻转、提插泻法），向鼻中隔方向斜刺0.5 寸，行雀啄法，以眼球湿润为宜；后刺百会（快速进针），与头皮呈30°角至帽状腱膜下层，施捻转平补平泻，针刺印堂时，提捏局部皮肤（向下）刺0.5 寸，施捻转平补平泻；再刺三阴交（提插补法），下肢抽动3 次为宜。每天针刺1 次，每周6 次，连续治疗8 周。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 抑郁情况 两组患者治疗前及治疗后2、4、8周采取汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[12]对抑郁程度进行评分，正常＜8 分；可能抑郁：8 分～20 分；肯定抑郁：21 分～35 分；严重抑郁：＞35 分。

2.2.2 血清指标 抽取患者清晨空腹肘静脉血10mL，离心10min 后取上清液，采用高效液相色谱法检测两组治疗前后神经递质血浆去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）及5-羟色胺（5-HT）水平。

2.2.3 生活质量 应用癫痫患者生活质量评定量表-31（QOLIE-31）[13]评估患者生活质量，共31 条，7个维度（发作担忧、综合健康状况和生活质量评定、情绪/情感、精力/疲乏、认知功能、药物影响、社会功能），得分越高表示生活质量越好。

2.3 疗效标准

2.3.1 癫痫控制疗效 参照《临床诊疗指南-癫痫病分册（2015 修订版）》[8]判定，完全控制：即完全无发作；明显好转：发作减少75%～99%；好转：发作减少50%～74%；无效：发作减少＜50%。总有效率＝（完全控制+明显好转+好转）例数/总例数×100%。

2.3.2 脑电图疗效 以《现代临床脑电图学》[14]为依据，评价患者治疗后脑电图情况，治愈：癫痫样放电完全消失；明显好转：癫痫样放电减少50%以上；好转：癫痫样放电减少25%～49%；无变化：癫痫样放电减少不足25%；痫样放电增加：治疗后癫痫样放电较治疗前增加。总有效率＝（治愈+明显好转+好转）/总例数×100%。

2.3.3 抑郁疗效 参照《神经病学临床评定量表》标准[15]，HAMD 评定治疗效果，评价标准如下，（1）基本痊愈：HAMD 减分≥75%；（2）显效：HAMD 减分≥50%且＜75%；（3）有效：HAMD 减分≥25%且＜50%；（4）无效：HAMD 减分＜25%。有效率＝（总例数-无效例数）/总例数×100%。

2.4 不良反应评分 两组患者治疗后采用副反应量表（TESS）[16]评定不良反应情况，对每项症状或体征做三方面的评定，即严重度、症状和药物的关系均为0～4 分，采取的措施为0～6 分，分数越高副作用越大，由精神科医生进行调查评定，不良反应发生情况包括恶心呕吐、视力模糊、头痛、乏力、失眠。

2.5 统计学方法 应用SPSS 23.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（） 表示，组内比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t 检验，组间比较用t 检验；计数资料以例数和百分比[n（%）]表示，采用χ2检验；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者一般资料比较 两组患者的年龄、性别、病程、体质指数、癫痫相关病因比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

3.2 两组患者治疗前后HAMD 评分比较 治疗前两组HAMD 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前比较，两组患者治疗2、4、8 周后HAMD 评分逐渐降低，且同一时间点观察组HAMD 评分均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

3.3 两组患者治疗前后血清神经递质水平比较 治疗前两组患者血清NE、DA 和5-HT 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者NE、DA 和5-HT 水平均升高（P＜0.05），且观察组患者血清NE、DA 和5-HT 水平均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表1 两组癫痫后抑郁障碍患者一般资料比较

表2 两组癫痫后抑郁障碍患者治疗前后HAMD 评分比较（分，）

表2 两组癫痫后抑郁障碍患者治疗前后HAMD 评分比较（分，）

注：对照组给予基础抗癫痫治疗和口服盐酸氟西汀胶囊；观察组在对照组基础上联合醒脑开窍针法；HAMD 为汉密尔顿抑郁量表；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与本组治疗2 周后比较，bP＜0.05；与本组治疗4 周后比较，cP＜0.05

表3 两组癫痫后抑郁障碍患者治疗前后血清神经递质水平比较（）

表3 两组癫痫后抑郁障碍患者治疗前后血清神经递质水平比较（）

注：对照组给予基础抗癫痫治疗和口服盐酸氟西汀胶囊；观察组在对照组基础上联合醒脑开窍针法；NE 为去甲肾上腺素；DA 为多巴胺；5-HT为5-羟色胺；与本组治疗前比较，aP＜0.05

表4 两组癫痫后抑郁障碍患者治疗后QOLIE-31 评分比较（分，）

表4 两组癫痫后抑郁障碍患者治疗后QOLIE-31 评分比较（分，）

注：对照组给予基础抗癫痫治疗和口服盐酸氟西汀胶囊；观察组在对照组基础上联合醒脑开窍针法；QOLIE-31 为癫痫患者生活质量评定量表-31

3.4 两组患者治疗后QOLIE-31 评分比较 治疗前两组比较差异无统计学意义，观察组治疗后的发作担忧、综合健康状况和生活质量评定、情绪/情感、精力/疲乏、认知功能、社会功能、总分均高于对照组（P＜0.05），两组的药物影响得分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3.5 两组患者癫痫控制疗效及脑电图改变疗效 观察组癫痫控制疗效：完全控制16 例，明显好转8 例，好转4 例，无效2 例，癫痫控制总有效28 例，总有效率93.33%；对照组完全控制12 例，明显好转7 例，好转6 例，无效5 例，总有效25 例，总有效率83.33%；两组癫痫控制疗效比较差异无统计学意义（χ2＝1.456，P＝0.228）。观察组脑电图疗效：治愈15 例，明显好转7 例，好转5 例，无变化2 例，痫样放电增加1 例，脑电图改变总有效27 例，总有效率90.00%；对照组治愈8 例，明显好转11 例，好转4例，无变化4 例，痫样放电增加3 例，脑电图改变总有效23 例，总有效率为76.67%；两组脑电图疗效比较差异无统计学意义（χ2＝1.920，P＝0.166）。

3.6 两组患者临床疗效比较 观察组治疗有效率高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组癫痫后抑郁障碍患者临床疗效比较[例（%）]

3.7 两组患者治疗后TESS 评分比较 治疗2、4、8周后观察组患者TESS 评分均低于同一时间点的对照组（P＜0.05）。见表6。

表6 两组癫痫后抑郁障碍患者治疗后TESS 评分比较（分，）

表6 两组癫痫后抑郁障碍患者治疗后TESS 评分比较（分，）

注：对照组给予基础抗癫痫治疗和口服盐酸氟西汀胶囊；观察组在对照组基础上联合醒脑开窍针法；TESS 为副反应量表

4 讨论

癫痫是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征[17]，在神经系统中，癫痫发病率仅次于脑血管病。研究表明，癫痫伴发抑郁障碍现象十分普遍[18]，且病因复杂，发病隐匿，多数患者对其认识不足，伴有临床特征不典型的现象，一般癫痫后抑郁障碍多有情感低落、思维迟缓、以及言语动作减少、迟缓等症状。临床医生考虑抗抑郁治疗可能会诱发、加重癫痫发作，甚至使抗癫痫药物临床疗效下降等，这些因素均可不同程度上阻碍患者对癫痫后抑郁障碍的认知，据统计癫痫后并发抑郁障碍的患者发病率最高可达62%[19-20]。

中医将抑郁障碍归属为“郁证”范畴，认为其发病主要是由于情志不舒，气郁不伸，而致血滞、痰结、食积、火郁，乃至脏腑不和而引起，与痫病有共同的发病机制[21-22]。有学者指出，醒脑开窍针法可有效改善脑卒中后抑郁症患者的抑郁症状及生活质量[23]。本研究采取醒脑开窍针法治疗癫痫后抑郁障碍，泻内关以镇静宁神、疏肝开郁除烦，且针刺百会穴扩张血管，改善脑部血液循环；印堂与人中能开窍启闭、醒元神等；三阴交属于肝、脾、肾三脉交会穴，具有肝藏血、脾统血、肾藏精的作用；补三阴交能益脑髓、调气血，故针刺上述穴位具有宁心、安神、调气血、平衡阴阳功效[24-25]。本研究显示，观察组治疗有效率高于对照组（P＜0.05），观察组治疗后HAMD 评分显著改善，治疗2、4、8 周后TESS 评分均低于同一时间点的对照组（P＜0.05），认为醒脑开窍针法简便易行，疗效更佳。同时本研究监测了癫痫控制疗效及脑电图改变疗效，结果显示，醒脑开窍针法不影响癫痫本身的治疗效果，联合氟西汀胶囊治疗癫痫后抑郁障碍具有协同作用，更具安全性。癫痫后抑郁障碍的发生与单胺类神经递质系统密切相关，持续的压力状态下或者大脑功能紊乱时，可以造成单胺类神经递质活性下降，直接引起抑郁症发生；而DA、NE、5-HT 均是单胺类神经递质系统的重要因子[26-27]。本研究显示，两组患者治疗后NE、DA 和5-HT 水平均明显升高（P＜0.05），且观察组均优于对照组（P＜0.05）；观察组治疗后的生活质量总分高于对照组（P＜0.05），认为醒脑开窍针法治疗能够有效激活单胺类神经递质系统，也是发挥抗抑郁作用的核心机制之一，结合西药治疗可起更佳疗效。

综上所述，醒脑开窍针法联合基础抗癫痫、氟西汀治疗癫痫后抑郁障碍的临床疗效显著，可有效改善患者神经递质水平及抑郁症状，且副反应较轻。