经皮穴位电刺激预处理对静脉全麻依托咪酯诱导肌阵挛的影响

琚勇

依托咪酯用于麻醉诱导时患者血流动力学指标稳定、呼吸抑制小、起效和清除迅速[1-3]，因此在临床上广泛使用。然而，依托咪酯可导致短期的疼痛和肌阵挛，肌阵挛的发生率为50%～80%，这种不良反应的潜在机制仍然未知[4]。目前已知苯二氮卓类药物、阿片类药物和肌肉松弛药均具有抑制肌阵挛的作用[5-7]。其中，阿片类药物是最有效的[8-9]。经皮穴位电刺激（transcutaneous acupoint electrical stimulation，TAES）是一种非侵入性技术，电刺激皮肤表面相关穴位具有镇痛、减少麻醉药物用量、增加内源性阿片肽水平等作用[10]。针刺合谷穴具有镇痛、抗焦虑作用，抑制膈肌的不自主收缩，可用于治疗呃逆。针刺内关穴可治疗头、肩、肋间疼痛和脚部震颤等。TAES预处理是否能增强阿片类药物舒芬太尼的肌肉松弛作用，目前报道不多。笔者对此作了研究，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 纳入2018年1月至2019年1月我院择期行宫腔镜检查的患者80例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～55岁。排除标准：（1）在合谷穴和内关穴位存在切口、瘢痕或皮肤感染；（2）存在本研究中有关药物过敏史；（3）有脊柱手术史，严重的神经系统、呼吸系统、心血管系统疾病。按随机数字表法分为对照组、TAES组、舒芬太尼组、舒芬太尼加TAES组，每组20例。4组患者一般资料的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 4组患者一般资料的比较

1.2 方法 患者入手术室后接心电监护，监测心率、无创血压（NIBP）、脉博血氧饱和度（SpO2）。用 22号静脉穿刺针开放外周静脉，吸氧面罩吸氧，流量3 L/min。

对照组患者在合谷穴（图1）和内关穴（图2）接受双侧假TAES（2/100 Hz），刺激强度是患者可以感受到的最小值。假TAES 30 min后静脉给予0.9%氯化钠注射液2 ml，然后用依托咪酯0.3 mg/kg诱导麻醉。TAES组患者在合谷和内关穴位接受双侧TAES（2/100 Hz），刺激强度是患者可耐受的最大值减去1 mA。TAES 30 min后静脉给予0.9%氯化钠注射液2 ml，然后用依托咪酯0.3 mg/kg诱导麻醉。舒芬太尼组患者在合谷和外关穴位接受双侧假TAES（2/100 Hz），刺激强度是患者可以感受到的最小值。假TAES 30min后静脉给予舒芬太尼0.1 μg/kg（稀释至 2 ml），然后用依托咪酯0.3 mg/kg诱导麻醉。舒芬太尼加TAES组患者在合谷和外关穴位接受双侧TAES（2/100 Hz），刺激强度是患者可耐受的最大值减去1 mA。TAES 30 min后静脉给予舒芬太尼0.1 μg/kg（稀释至2 ml），然后用依托咪酯0.3 mg/kg诱导麻醉。

1.3 观察指标 给予依托咪酯后，由1位对分组情况不知情的医生评估患者肌阵挛的发生率和严重程度，评估时间2 min。肌阵挛的临床分级如下：0为没有肌阵挛，1为轻度肌阵挛（身体部位短暂运动，如手腕或手指），2为中度肌阵挛（2种不同肌肉的轻微运动，如面部和腿部的肌肉），3为严重的肌阵挛（2个或更多肌群的强烈阵挛性运动，例如肢体的快速外展）[11]。在预处理药物和诱导结束期间没有使用其他药物。

评估完成后，给予异丙酚6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）维持麻醉直至手术完成前3 min。如果患者在手术期间有体动或皱眉，则以0.5～1 mg/kg单次静脉注射追加异丙酚。如果出现呼吸抑制（SpO2＜90%），则采用人工正压通气。如果收缩压＜90 mmHg或舒张压＜60 mmHg，则静脉给予麻黄碱5～10 mg。如果心率＜50次/min，则给予阿托品0.5 mg。记录患者术后1 h的疼痛视觉模拟评分（VAS）。记录所有相关的不良反应，包括呼吸抑制、术中体动、术后恶心和呕吐等。

图1 合谷穴位置图

图2 内关穴位置图

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者肌阵挛发生率及其严重程度的比较 4组患者肌阵挛发生率和3级肌阵挛发生率由高到低依次是：对照组、TAES组、舒芬太尼组、舒芬太尼加TAES组。与对照组比较，TAES组肌阵挛发生率无统计学差异，但是3级肌阵挛发生率显著降低（P＜0.05）。此外，与对照组比较，舒芬太尼组和舒芬太尼加TAES组在肌阵挛发生率和3级肌阵挛发生率均显著降低（均P＜0.05）。见表2。

表2 4组患者肌阵挛发生率及其严重程度的比较

2.2 4组患者术后疼痛、术中体动、不良反应发生情况的比较 术后1 hVAS，对照组与舒芬太尼组比较无统计学差异（P＞0.05）。但TAES组和舒芬太尼加TAES组VAS评分均显著低于对照组和舒芬太尼组（均P＜0.05）。见表3。

表3 4组患者术后疼痛、术中体动、不良反应发生情况的比较

3 讨论

本研究观察了TAES联合低剂量舒芬太尼预处理对接受静脉全麻下宫腔镜检查患者依托咪酯诱导的肌阵挛发生率和严重程度的影响。结果表明，TAES和舒芬太尼发挥协同作用，能明显降低依托咪酯诱导的肌阵挛发生率和严重程度。事实上，仅TAES可有效降低肌阵挛的严重程度，且没有发现不良反应。TAES组和舒芬太尼加TAES组的疼痛VAS评分显著降低，证明TAES是一种有价值的治疗方法。

依托咪酯与γ-氨基丁酸A型（GABAA）受体相互作用，但是该药引起肌阵挛的确切机制尚不清楚。Doenicke等[4]进行了一项脑电图研究，认为依托咪酯诱发的肌阵挛是由于皮质下去抑制引起的，类似于正常人类睡眠期间引起不安腿综合征的情况，并且与癫痫病灶无关。而另一项研究认为，GABA神经元的中断增加了骨骼肌相关通路的敏感性，导致自发神经传导，诱发肌阵挛[12]。

抑制依托咪酯诱发肌阵挛的理想药物是不应干扰依托咪酯的有利药效学特征或不引起任何不良反应。虽然从这个角度研究了几种药物，但结果尚无定论。苯二氮卓类[5]可以在一定程度上减少肌阵挛运动，而阿片类药物对肌阵挛的抑制是呈剂量依赖性。一些研究已经评估了阿片类药物（芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼）抑制肌阵挛的有效性，并且已经报道完全抑制需要高剂量[6]。然而，高剂量阿片类药物会导致明显的不良反应，如镇静、咳嗽、呼吸暂停、呼吸抑制和胸壁僵硬等。虽然肌松剂可以显著降低肌阵挛的发生，但是需要行气管插管。针灸的主要机制可以用3种不同的途径来解释：局部神经兴奋，疼痛信号碰撞和内啡肽分泌。针灸麻醉始于1958年，反映了20世纪60年代以后中国的历史背景，这种技术的使用在全国范围内广泛传播。它在1971年之后扩展到其他国家，产生了重大影响，并引起了全世界医学界的关注[13]。传统的针灸需要在穴位插入针头，但TAES是一种非侵入性、安全且简单的技术，在这些穴位上的皮肤表面进行电刺激。根据中医理论，人体有700多个穴位，每个穴位起着不同的作用。刺激合谷和外关穴位可以起到镇静和镇痛作用。

虽然低剂量舒芬太尼引起的不良反应小，但它不能有效抑制肌阵挛。本研究发现低剂量舒芬太尼与TAES联合应用显著降低了依托咪酯诱导肌阵挛的发生率和严重程度。此外，笔者发现TAES组术中体动和呼吸抑制的发生率最低，这表明TAES可以加速觉醒并加强镇静和镇痛作用而不引起呼吸抑制。当单独给药时，低剂量（0.1 mg/kg）舒芬太尼也降低依托咪酯诱导肌阵挛的发生率和严重程度。虽然单用舒芬太尼和TAES联合治疗后呼吸抑制的发生率很高，但其影响是短暂的，临床意义不大。对照组肌阵挛发生率为85.0%，高于之前研究报道的50%～80%[4]。这可能是与之前的研究相比（1 min），本研究中评估时间较长（2 min）。依托咪酯注射后30～60 s肌阵挛的发生率最高，但笔者认为2 min更合适，以防1 min后发生肌阵挛。因此，延长观察期增加了本研究结果的可靠性。

依托咪酯通常用于血流动力学指标不稳定的患者，然而，依托咪酯诱发的肌阵挛仍然可能会导致一些不良后果，例如眼外伤患者的玻璃体脱垂，肌肉疼痛，能量消耗增加，胃内压增加，反流和误吸。对于这些高危患者，TAES联合低剂量舒芬太尼预处理是一个非常不错的选择。虽然本研究对象是非插管静脉全麻，但是对于气管插管全麻诱导期间使用肌松剂的患者，在肌松剂起效前使用TAES联合低剂量舒芬太尼预处理来抑制依托咪酯诱发的肌阵挛，同样能预防一些不良反应的发生。因此，本研究的结果在理论上亦可推理到气管插管全麻诱导的患者，但是需要进一步的研究来证实这一推理。

本研究有一些局限性。首先，所有患者都是育龄妇女。根据先前的研究，男性患者比女性患者更容易发生肌阵挛[14]。其次，仅评估肌阵挛的发生率和严重程度，本研究没有记录肌阵挛运动的持续时间。第三，由于异丙酚和瑞芬太尼需要维持到手术完成前3 min，以保持舒适的麻醉，因此无法评估TAES加舒芬太尼对短期恢复的准确影响。需要进一步的研究来解决这些局限性。

综上所述，TAES联合低剂量舒芬太尼预处理可显著降低依托咪酯诱发肌阵挛的发生率和严重程度，并产生最小的不良反应。虽然TAES可以有效缓解依托咪酯诱发的肌阵挛，但它与低剂量舒芬太尼联合使用更有效。该策略不仅降低了所用药物的剂量，而且还使不良反应最小化，从而提供更安全和更舒适的医学模型。笔者认为该策略具备一定的临床应用价值，尤其是对于某些高危患者（血流动力学指标不稳定、眼外伤、饱胃等）。并且TAES还有尚未被发现的功能和优点，预计将来TAES会广泛应用于临床。