医疗救助视角下的我国政府治理结构及行政文化研究

刘文杰 哈尔滨师范大学管理学院

一、医疗救助视角下我国政府治理结构及行政文化综述

从20世纪90年代末开始，人们对医疗救助的需求日益强烈，随后研究者们开展了对医疗救助的研究。从1997年开始到现在，国内对医疗救助的研究已经从理论探讨具体到经验研究，学术界围绕政府制定和实施相关政策展开了丰富的研究。熊跃跟研究了医疗救助治理实施中公民——国家关系。医疗救助通过控制疾病和推行医疗服务而影响公民个人，国家则通过政策来实施必要的治理，并重新塑造国家——公民之间的关系，在此基础上强化国家权威。张莹清晰界定了医疗救助治理结构中的责任主体，认为在当前多元主体责任时期，虽强调个人、社会以及家庭在医疗救助中发挥的作用，也会有非政府组织加入进来，但是政府仍然是医疗救助的主要责任方，起到补充作用，在进行救助的过程中参照政府设定的贫困标准，由国家财政进行拨款对国民进行救助并承担监管职能。杨立雄专门列举了医疗救助管理中的三类问题。一是外部配合机制尚未理顺协调。需要民政、财政、社保部门协调管理，但是各部门对制度运行理解偏差，医疗救助职责不清、缺乏沟通；二是内部管理中工作内容和人员之间尚未实现合理匹配；三是救助程序烦琐，管理水平不高，复杂的程序导致救助滞后，延误了受救助对象的治疗。王书勤在还指出要加强医疗监管完善医疗救助治理结构，监控医疗费用主要指标、定期对医疗服务机构抽查，以确保定点机构为困难群众提供更好的基本医疗服务。

以往的研究为了解医疗救助制度的有关政策和进一步深入研究提供了重要依据，但仍存在一些不足之处。2014年《社会救助暂行办法》出台后，各地对医疗救助制度进行了调整，但对这些地区建设医疗救助制度的新经验鲜有全面，深入的研究。

二、医疗救助治理内容

医疗救助治理主要内容包括住院医疗救助、门急诊医疗救助和资助参保。

（一）住院救助

住院医疗救助的对象是有限的，主要包括以下组：特别享受定期定量救济对象从民政部门生活津贴，低保家庭的生病住院病人和农村地区和分散的孤儿，生病住院病人与低收入家庭和困难在城市和农村地区。将医疗救助对象范围由特困人员、最低保障对象、低收入重度残疾人扩大到“因病致贫”贫困家庭和建档立卡的贫困人口，实现“因病致贫”困难家庭医疗救助全覆盖。救助标准进行了分层规定，救助标准在年度救助限额内对特困供养人员按100%、城乡最低保障对象按不低于70%，建档立卡的贫困人口在内的其他救助对象按不低于50%的救助比例给予救助。这几个类型的人群从自己支付医疗费用，在医院的医疗援助的内容包括住院、急诊观察房间留在医院观察，门诊大病等。

（二）门急诊医疗救助

城乡最低保障家庭成员在定点救助医疗机构发生的医疗费用，按其个人实际自负门急诊医疗费用的50%给予补助。每年资助总额不超过600元/人。参加城镇居民基本医疗保险的人员，其个人实际自负部分需扣除其可享受的门急诊起付线减免部分费用。300元以内的急诊首付线部分由居民个人先支付，然后由区县民政部门根据医疗保险部门提供的医疗费用信息在明年第一季度进行报销。

（三）资助参保

全额资助最低保障家庭成员参加红十字会的少儿住院基金；资助最低保障家庭成员参加居民医保，除19到59岁且不享受粮油帮困人员需自付120元外，其余人员给予全额资助。

三、医疗救助视角下的我国政府治理结构及行政文化的优劣势分析

（一）优势分析

医疗救助治理的有效性。近年来，“一站式”即时结算覆盖了低收入人群。“一站式”是指符合条件的医疗救助对象出院后，通过其所在医院的医疗救助专项安置窗口，直接向其提供医疗救助的服务模式。这种解决办法对简化医疗救助服务程序、提高医疗救助效果、减轻贫困人口医疗负担、提高贫困人口医疗服务可及性起到了重要作用。

近年来，与医疗救助相关政策越来越多，2015年《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见通知》和2017年《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》。政策出台的不断细化，更加详细规定了治理过程中不同部门的相关职责。医疗救助的具体工作需要民政、财政、社保各部门协调，医疗救助的治理机构各部门的合作十分紧密，一项工作的完成离不开每一个部门。

（二）劣势分析

筹资渠道较窄。该制度的拥有大量资金保障和扎实的经济基础是医疗救助制度有效运行和完善发展的基本前提。中央财政承担了医疗救助的主要资金责任，省、市、县财政也起到了重要作用。但是，医疗援助系统的人均财政支出水平仍然很低。其主要资金来源仍然是各级财政补贴，渠道相对单一。社会组织和其他社会力量在医疗救助体系的筹资中起着有限的作用。这种单一的融资渠道使医疗救助体系的运行和发展面临着巨大的经济压力。同时，这种单一的融资方式也给各级财政带来了巨大压力，尤其是一些贫困地区的县级政府。因此，单一的融资渠道不利于其有效运作和进一步的完善与发展，需要进一步加强经济基础。

政策实施偏差。医疗救助治理中存在政策实施偏差现象。它主要体现在救援标准的两个方面。一方面，农村最低生活保障和城市居民最低生活保障家庭的救助可抵扣额的实际执行情况低于政策规定。例如，实际的自付额度10,000元，低于规定的15,000元。另一方面，最低生活保障的农村家庭的实际医疗救助率有所提高。例如，自费医疗费用在500元至5万元之间的比例，已从政策规定的60%提高到实际执行的65%。实际上困难家庭的医疗负担也很重。原因是决策者不了解人口结构的现实状况和困难家庭的主要特征，医疗服务的具体需求，医疗费用的数额及其增加。因此采取相应的措施，促使决策者充分理解医疗救助政策制定中的各种条件和影响因素，增强政策与贫困家庭现实情况的适应性。同时，还应减少政策制定的成本和资源的浪费。

四、医疗救助视角下的我国政府治理结构发展趋势及改进建议

（一）发展趋势

医疗救助范围不断扩大，流动人员逐步被纳入到医疗救助范围内。我国目前医疗救助对象主要是城乡低保对象、特困户、优抚对象以及患重特大疾病的特殊贫困家庭人员，对其基本医疗费用经报销后的个人负担部分，按规定的比例和限额予以救助，而农民工并没有专门被单独纳入。农民工在城市和农村之间流动，但是城乡二元制度的差异性导致他们的医疗保障权益缺失。2012年我国开始推进户籍管理制度改革，虽然有了一些突破性进展，但短期内仍无法实现城乡户籍的真正平等。由于户籍的差异，城镇职工和农民工在医疗救助待遇方面也截然不同，农民工享受不到城市医疗保障的待遇，医疗救助应该覆盖流动人口，医疗救助治理的趋势会越来越注重公平。

（二）改进建议

拓宽其筹资渠道。设立一个专门的医疗救助基金账户，以确保医疗救助系统的实施不被中断。要健全社会力量参与医疗救助服务的机制，明确医疗救助机构的服务内容和参与方式。充分社会组织在筹资上的优势，吸收更多的社会资金投入医疗救助体系的建设，建立起完善的医疗救助体系。雄厚的经济基础和资金保障保证了医疗援助治理的可持续发展。

完善决策机制。针对在医疗救助政策体系建设过程中，由于基层民政部门承担了大部分业务工作，出现上级决策部门不了解困难群众的实际情况问题。因此在医疗援助系统制定过程的早期阶段，可以考虑对各种困难人员进行深入调查，以提高他们的参与热情，并深入了解他们对医疗服务的特殊需求。同时，在政策初稿完成后，可以通过研讨会等方式邀请有需要的人参加讨论，尤其是对医疗救助申请程序、救助标准和救助内容等发表意见。