补阳还五汤联合CPM机治疗股骨远端骨折术后DVT形成临床观察

韩晓亮，李 富，孙志鹏，安 勇

(1.定西市人民医院，甘肃 定西 743000；2.定西市第二人民医院，甘肃 定西 743000)

随着交通事业的发达，高能量导致的创伤骨折临床逐年增多，股骨骨折已成为临床常见的的骨折，然而对于股骨远端甚至髁间的骨折，术后患肢疼痛，膝关节活动较差导致许多患者在卧床期间发生严重的并发症，即下肢深静脉血栓 (Deep venous thrombosis，DVT)，严重时血栓脱落后患者出现致命性肺动脉栓塞[1]。有国内文献指出，骨科大手术后不采取相关预防措施，那么DVT的发生率为47.1%[2]。因此，大手术后如何选择有效的预防措施必不可少，并且已经在骨科学界达成共识[3]，临床上对术后DVT患者采取多种模式联合预防，但对于基础疾病较多患者，存在禁忌证和并发症，术后抗凝风险较高，然而一些研究发现中医药在防治DVT上有较好的效果。中医将DVT归为“股肿”“脉痹”“瘀血流注”等范畴，DVT在中医学属“脉痹”，为血瘀证，股骨远端骨折患者，因涉及膝关节活动，患肢疼痛而缺乏功能锻炼，易形成瘀血，经脉受阻不畅，气滞血瘀；而瘀正是中医学中血栓形成的病理基础：气虚则血瘀[4]。对于血瘀，中医辨治为补气活血、祛瘀通络、行气止痛，治疗总则为益气、化瘀活血，而补阳还五汤具有益气活血通络的作用。本研究旨在对股骨远端骨折术后气虚血瘀证患者采用补阳还五汤加减口服联合CPM机，行膝关节功能锻炼，恢复膝关节的功能，同时观察术后凝血及血液流变学指标变化，以评估其对术后凝血功能的影响，评估其预防DVT的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2014年10月-2019年5月骨科收治的股骨远端骨折行手术治疗患者120例，根据治疗方案不同随机平分为两组，各60例。其中中药组含男38例、女22例，年龄22～70岁，平均年龄(47.95±16.09)岁；对照组含男40例、女20例，年龄20～68岁，平均(47.13±16.31)岁；按手术方式，钢板固定40例，髓内钉固定80例。

1. 2 纳入标准

①患者入院后均行股骨(包膝关节)X线检查，涉及股骨髁则行CT平扫；②患者均为新鲜闭合性骨折，术前彩超检查无血管、神经损伤及DVT发生，伤前1周内未服用任何影响凝血指标的药物；③所有患者治疗前均自愿签署知情同意书，愿意配合研究，且本研究经医院伦理委员会批准。

1. 3 排除标准

①合并血液系统疾病或凝血功能障碍者；②对本研究药物过敏者；③其他原因引起的病理性骨折者；④癌症或严重肝肾功能障碍者；⑤手术禁忌证者。

1. 4 剔除标准

①遵医嘱差者(服药依从性<90%者)；②口服中药期间出现不良反应者；③ 治疗途中出现Plt降低至正常值30%以上或终止口服药物者；④治疗期间口服其他制剂可能影响研究结果者。

1.5 治疗方法

两组患者入院后均进行胫骨结节骨牵引，两组手术由同一主任医师主刀，术后常规放置引流，垫高患肢，中药组术后次日口服补阳还五汤联合CPM机辅助膝关节功能锻炼；对照组次日由康复师行膝关节功能锻炼，同时给予低分子肝素钙(5 000单位皮下注射/d)，预防DVT发生，中药组方：黄芪60 g，当归10 g，赤芍10 g，川芎15 g，地龙10 g，红花15 g，桃仁15 g。人工煎药至400 mL，每次温服200 mL，2次/d，分早晚饭后服。两组均治疗2周，术后其余治疗相同。

1.6 检测指标

治疗期间，记录两组术前，术后2 d、7 d、14 d凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)与纤溶指标D2聚体(D-D)、纤维蛋白原(FIB)变化(两组标本由同一高年资检验师当天检测)以及两组术后7 d、14 d患肢肿胀情况，以髌骨上缘15 cm处大腿最大周径为测量标准。同时比较两组术后7 d、14 d膝关节HSS评分。术后14 d依据DVT的诊断标准[ 5-6]，对二组患者行下肢血管彩色多普勒检查(由固定高年资医师操作)，检查有无血栓形成。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者的年龄、性别、手术方式、骨折分型(Muller分型)等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1、表2。

表1 两组患者性别、年龄、内固定方式比较 (n)

表2 两组患者股骨远端骨折Muller分型 (n)

2.2 结果分析

表3结果显示：两组术前及术后2 d各血液学检测指标及患肢肿胀程度比较，差异无统计学意义，P>0.05；而治疗7 d后，除两组PT变化比较无统计学差异外(P>0.05)，其余术后7 d、14 d两组APTT、D-D、FIB指标均较术前改善，中药组APTT延长，D-D和FIB明显下降，具有统计学差异(P<0. 05)，表明术后CPM机联合补阳还五汤能降低术后血栓形成风险，并改善血液高凝状态。两组术前患肢肿胀周径比较无统计学差异(P>0.05)；但治疗7 d后，两组大腿周径有统计学差异(P<0.05)；中药组大腿肿胀明显减轻，而治疗14 d后两组大腿周径比较无统计学差异(P>0.05)，可见补阳还五汤较低分子肝素钙术后消肿更快。

表3 两组患者各时间段血液流变学指标变化比较

2.3 两组各时间段膝关节功能评分比较

两组术前与术后2 d比较，无统计学差异(P>0.05)；治疗7 d及14 d后分析中药组膝关节HSS评分，较对照组高，具有统计学差异(P<0.05)，表明CPM机相对于人工辅助功能锻炼，可早期改善患膝功能，见表4。

表4 两组患者各时间段膝关节HSS评分变化比较

2.4 两组血栓形成情况比较

两组术后2周行双下肢血管彩超检查，中药组无血栓形成，对照组有2例形成下肢血栓，考虑原因为患者股骨髁间粉碎骨折，膝关节疼痛难忍，人工辅助功能活动差，术后转ICU溶栓治疗。

3 讨论

下肢深静脉血栓(DVT)是骨科大手术后常见且严重的并发症，尤其是涉及关节内骨折，术后患者因肢体疼痛而减少关节活动，致使下肢血流缓慢瘀血形成。孙思邀《备急千金药方》有“气血疲滞则痛，脉道阻塞则肿，久疲而生热”的记载，表明在古代对于DVT的形成已有一定认识。中医认为湿、瘀为DVT主病机，属“脉痹”“瘀血”“肿胀”等范畴。治则以清热利湿、活血化瘀、经络通畅为主。张玥等[7]分析总结侯玉芬治疗DVT的经验，发现侯玉芬将此病分为：血瘀湿重型；湿热蕴结型；脉络瘀阻型；脾虚血瘀型；DVT属血瘀型，主治以健脾益气、活血通络，方用补阳还五汤加减。陈光等[8]也将DVT分为4型，对于气虚血瘀型，治以益气和营、活血通络，方选补阳还五汤。《医林改错》也指出气血病易生瘀血，中医认为气虚必血瘀，气伤痛，形伤肿；而股骨远端骨折导致受损，气血逆转，气血瘀滞，气血不通导致肢体疼痛，患肢表现为疼痛、肿胀[9]。本研究显示：补阳还五汤在治疗早期较低分子肝素钙治疗，能明显消肿。目前临床术后预防DVT以低分子肝素钙为主，但是对于某些存在禁忌证的患者，并不是所有均适合低分子肝素抗凝，术后潜在形成血栓的风险较高，因此，对于此类患者的预防，中药抗凝成为首选。邓雄伟等[10]采用补阳还五汤治疗高龄股骨粗隆间骨折36例，术后血管彩超检查无1例血栓形成。付振等[11]对补阳还五汤进行药理研究，发现其具有抗血栓和抑制血小板聚集、调节免疫、修复神经、促进骨折愈合等多种功效。林翔等[12]认为补阳还五汤具有扩血管、改善循环、降血脂、抗血小板聚集、溶解或预防血栓等效用。补阳还五汤加味口服可预防术后血栓形成，本研究结果还显示，补阳还五汤对预防股骨远端骨折术后深静脉血栓形成和减轻患肢肿胀具有良好效果，临床应用较为安全。刘堂正等[13]以补阳还五汤治疗骨科手术后DVT患者140例，总有效率达94.29%。刘丹琼等[14]采用补阳还五汤治疗胫骨平台骨折61例，术后14天复查均无DVT发生。总之，经络不畅、血凝瘀阻为DVT主要病机。补阳还五汤具有益气活血、通络化瘀之功效，汤中君药黄芪兼补气、祛瘀、活血通络，本研究结果与以上观点基本相符。对于股骨髁骨折伴韧带受损患者，大多疼痛难忍，活动较差，术后出现膝关节僵直、功能障碍，而CPM机相比人工锻炼，可显著改善关节功能状况。只有活动才能增加血运速度，减少瘀阻，陈胜权等[15]对30例患者，在膝部骨折术后行CPM机锻炼联合护理康复，可显著改善患膝功能。本研究证实补阳还五汤联合CPM机可有效降低股骨远端骨折术后血液高凝状态及血栓发生，减轻患肢肿胀程度，提高关节功能，进而预防DVT的发生；相比低分子肝素，补阳还五汤副作用小、价格低廉、疗效确切，是预防股骨远端骨折术后DVT发生的一种有效治疗方案，值得临床推广。