宫腔镜胚胎清除术联合药物治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的临床效果

茅黎丽

剖宫产瘢痕部位妊娠是绒毛着床于剖宫产子宫切口瘢痕处，是异位妊娠的一种特殊的类型，是剖宫产的远期并发症之一，容易导致患者出现子宫破裂及大出血。随着近年来我国剖宫产术数量的提高，剖宫产瘢痕部位妊娠发生率也随之升高，严重威胁着孕妇的生命安全[1-2]。因此，及时有效的诊断治疗对患者有着重要意义。本文采用宫腔镜胚胎清除术联合药物治疗剖宫产瘢痕部位妊娠，治疗效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1-12月于本院就诊的剖宫产瘢痕部位妊娠患者92例。纳入标准：（1）经B超、尿妊娠阳性检测符合第9版《妇产科学》中剖宫产瘢痕部位妊娠的诊断标准；（2）包块直径≤4 cm，未发生妊娠包块破裂或流产；（3）血β-HCG<2 000 IU/L。排除标准：（1）血液系统疾病；（2）心、脑、肝、肾器官疾病；（3）药物过敏。采用数字随机法，将患者均分为观察组（n=46）与对照组（n=46）。观察组：年龄22～41岁，平均（33.42±1.57）岁；孕次1～5次，平均（2.84±1.13）次；停经时间41～78 d，平均（49.77±2.83）d；距上次剖宫产时间6个月～7年，平均（4.21±0.78）年。对照组：年龄22～40岁，平均（33.77±1.55）岁；孕次1～5次，平均（2.71±1.09）次；停经时间41～78 d，平均（50.52±2.18）d；距上次剖宫产时间6个月～7年，平均（4.39±0.75）年。两组患者在年龄、孕次、停经时间等一般资料方面对比差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准同意。

1.2 方法

观察组给予药物联合宫腔镜胚胎清除术治疗，具体为：术前3 d米非司酮（上海新华联制药有限公司；国药准字H10950202；规格：25 mg）口服，2次/d，25 mg/次；术后3 d甲氨蝶呤（Ebewe Pharma Ges.m.b.H.Nfg.KG；注册证号H20080250；规格：20 ml∶0.5 g）肌肉注射，50 mg/m2。术前充盈膀胱，取膀胱截石位，行腰硬联合麻醉，常规消毒铺巾，采用日本Olympus公司生产的全子宫膨宫仪灌入5%葡萄糖溶液，流速230～260 ml/min，膨宫压100 mm Hg，功率50 W，夹闭尿管并留置导尿管，在超声下检查子宫大小、位置及病灶等情况，B超下缓慢置入探针检测子宫深度，扩张宫口，在宫腔镜下置入电切镜，行胚胎组织清除术，术后切除组织常规送病理检查[3]。

对照组给予子宫动脉栓塞术联合宫腔镜胚胎清除术治疗，具体为：患者取仰卧位，局部麻醉，采用Selding法穿刺右侧股动脉置入5F动脉鞘，进行动脉造影，缓慢注射50 mg/m2甲氨蝶呤（Ebewe Pharma Ges.m.b.H.Nfg.KG；注册证号H20080250；规格：20 ml∶0.5 g）于患者子宫动脉内，1 mm3明胶海绵颗粒混合造影剂后导管注入，在透视下栓塞患者的双侧子宫动脉，平卧休息1 d后行宫腔镜胚胎清除术，具体步骤同观察组。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术时间、出血量、膨宫液用量、膨宫液吸收量、血β-hCG恢复时间、阴道流血时间、月经恢复时间、住院时间、住院费用及手术前后的性激素指标，包括卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、黄体生成素（LH）、睾酮（T）[4]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标对比

观察组的手术时间、出血量、膨宫液用量、膨宫液吸收量均显著优于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 两组术后指标及生育功能恢复情况对比

观察组血β-hCG恢复时间、阴道流血时间、月经恢复时间、住院时间、住院费用均显著优于对照组（P<0.05），见表2。

2.3 两组术前术后性激素指标对比

两组术前FSH、E2、LH、T水平对比，差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后FSH、E2、LH、T水平显著优于术前，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组术后FSH、E2、LH、T水平显著优于对照组（P<0.05），见表3。

表1 两组手术指标对比 （±s）

表1 两组手术指标对比 （±s）

组别 手术时间（min） 出血量（ml） 膨宫液用量（ml） 膨宫液吸收量（ml）观察组（n=46） 18.34±4.16 32.88±6.79 2 545.14±362.61 156.43±27.49对照组（n=46） 26.46±4.73 127.71±23.51 3 136.23±347.37 251.83±33.88 t值 8.724 28.263 7.984 14.380 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 两组术后指标及生育功能恢复情况对比 （±s）

表2 两组术后指标及生育功能恢复情况对比 （±s）

组别 血β-hCG恢复时间（d） 阴道流血时间（d） 月经恢复时间（d） 住院时间（d） 住院费用（元）观察组（n=46） 25.45±3.67 33.27±5.63 33.55±5.74 5.17±1.14 5 926.46±1 037.29对照组（n=46） 30.56±5.23 45.78±6.18 39.63±5.93 10.56±1.72 9 899.84±2 273.85 t值 5.424 10.149 4.997 17.891 19.525 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 两组手术前后性激素指标对比 （±s）

表3 两组手术前后性激素指标对比 （±s）

*与本组术前对比，P<0.05；#与对照组术后对比，P<0.05。

组别 时间 FSH（U/L） E2（μg/L） LH（U/L） T（ng/ml）观察组（n=46） 术前 6.72±0.73 59.85±0.88 9.56±0.63 1.26±0.18术后 7.45±0.28*# 70.11±0.32*# 19.27±0.85*# 0.75±0.11*#对照组（n=46） 术前 6.78±0.57 59.57±0.74 9.62±0.66 1.29±0.21术后 7.14±0.35* 64.32±0.27* 14.87±0.87* 0.92±0.13*

3 讨论

国内相关文献称，我国剖宫产瘢痕部位妊娠发生率大约为4.4%，且近10年来发生率有逐年上升趋势，这可能与近年来我国剖宫产术使用率增加、诊断技术提高、体外受精胚胎移植增加导致[5-6]。剖宫产瘢痕部位妊娠的发病机制尚不明确，但多数学者认为与子宫内膜损伤、子宫肌壁层损伤、剖宫产术后切口愈合不良、剖宫产缝合技术不佳有关[7]。剖宫产瘢痕部位妊娠会导致孕妇出现严重出血、出血性休克及子宫破裂等严重并发症，严重危及孕妇的生命[8]。因此，早期给予正确有效的治疗方案十分重要。随着宫腔镜技术与动脉栓塞技术的不断发展，目前临床上多采用药物、动脉栓塞术与宫腔镜技术联合治疗，有效提高了剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗效果[9]。但子宫动脉栓塞术对主治医生的技术水平要求较高，术后患者的恢复时间延长，不是治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的理想方法[10]。

本文采用宫腔镜胚胎清除术联合药物预处理治疗剖宫产瘢痕部位妊娠，观察组的手术时间、出血量、膨宫液用量、膨宫液吸收量均显著优于对照组（P<0.05）；观察组血β-hCG恢复时间、阴道流血时间、月经恢复时间、住院时间、住院费用均显著优于对照组（P<0.05）；观察组术后的FSH、E2、LH、T水平显著优于对照组（P<0.05）。研究结果显示，宫腔镜胚胎清除术联合药物治疗效果良好，这可能是由于米非司酮能够抑制滋养细胞增殖分化，并诱导其死亡，甲氨蝶呤能够抑制DNA合成，两组联合使用能够促使滋养细胞凋亡，同时配合宫腔镜胚胎清除术，该手术切口较小，在盆腔或腹腔内进行手术，创口的暴露较少，手术过程中可直观地观察妊娠的组织形态与大小，不需要手部碰触组织，可有效减少患者的术后感染，同时该手术建立人工气腹，有利于封闭血管，减少术中出血，从而缩短手术时间和预后住院时间，促使患者术后生育功能恢复，减轻患者负担[11-12]。

综上所述，宫腔镜胚胎清除术联合药物预处理治疗可有效减少剖宫产瘢痕部位妊娠患者的术后出血量及手术时间，患者术后生育功能恢复较快，具有临床推广使用价值。