加压冷敷在桡骨远端骨折腕关节镜手术患者中的应用

朱琳怡，应秋雯，毛雷音，徐颢庭，傅育红

（无锡市第九人民医院，江苏 无锡 214062）

桡骨远端骨折是临床上最为常见的骨折之一，约占全身骨折的15%［1］。 目前，临床多采用腕关节镜手术治疗桡骨远端骨折［2］，但往往会因患者肢体严重肿胀而影响手术进程， 术后肢体肿胀和疼痛又会影响患者进行康复训练，不利于患者远期关节功能的恢复。冷敷治疗通过寒冷刺激皮肤或黏膜，可降低局部温度，促使微血管收缩，进而实现减轻软组织疼痛、肿胀及减少出血等功能，在临床应用较为广泛［3-4］。 随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的提出和发展，如何有效缩短术前诊疗时间、缩短住院时间、减少手术创伤及术后并发症、 加快术后康复等成为医护人员需要持续关注的问题［5］。 本研究采用加压冷敷的方法在桡骨远端骨折患者入院后早期、 术后及康复运动后实施冷敷治疗，旨在缩短患者住院时间、加快术后肢体功能恢复，取得了较好的效果。 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象采用便利抽样法， 选取2016 年6 月—2019 年2 月在无锡市第九人民医院行腕关节镜手术治疗的桡骨远端骨折患者67 例为研究对象。 纳入标准：①单侧桡骨远端经关节压缩性骨折，在我院行腕关节镜手术治疗；②骨折后24 h 内来医院就诊；③既往无腕关节镜手术史；④自愿参与本研究，并签署知情同意书。 排除标准：①病理性骨折或严重骨质疏松；②严重心肺疾病或合并其他系统疾病； ③严重精神疾患或语言功能障碍；④伴软组织、血管、神经等严重损伤；⑤雷诺综合征或其他血管痉挛性疾病；⑥低温过敏、局部循环不良。按患者入院时间先后顺序将其分为两组，以2016 年6 月—2017 年10 月手术的患者为对照组，共33 例，2017 年11 月—2019 年2 月手术的患者为观察组，共34 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 干预方法两组患者入院后均给予桡骨远端骨折常规治疗、护理。术前：①采用石膏固定患肢，并用自黏绷带向心性包扎。②遵医嘱给予消肿、止痛等药物治疗，20%甘露醇250 mL 静脉滴注，每天2 次；曲马多缓释片100 mg 口服，每天1 次。 ③嘱患者进行手指屈曲运动，每天3 组，每组100 次。 ④密切观察患肢远端血液循环、感觉和活动情况。 术后：①患肢石膏固定并用弹力绷带向心性包扎。②遵医嘱给予抗感染、止痛等药物治疗。 ③术后24 h 内向心性按摩患肢，指导患者抬高患肢至头顶部并行主动握拳运动， 以促进肢体肿胀的消除，密切观察患肢颜色、皮温、感觉及肿胀等，警惕发生相关并发症。④术后第1 天，指导患者行肩、肘、手等受累关节的主动活动，如分指、并指、肌腱滑动训练等，每天3 次，每次15 min，并辅以神经肌肉电刺激物理治疗。⑤术后第3 天，指导患者在腕关节支具保护下行腕关节屈伸和前臂被动旋转活动。⑥患者出院时，给予出院后的运动康复指导。术后第6 周，开始进行部分负重训练，从0.5 kg 负重开始，循序渐进；术后第9 周，开始进行负重互动训练，如腕关节背屈、屈曲、旋前、旋后、桡偏、尺偏等训练［6-7］。

表1 两组患者一般资料比较 ［n(%)］

1.2.1.1 对照组在常规治疗、护理的同时，采用冰袋进行常规冷敷治疗。 骨折后24 h 内，先用毛巾包裹冰袋，再用胶带将冰袋固定在患者患侧手腕部，松紧以能容纳1 指为宜，进行持续冷敷治疗，冰袋每4 h 更换1 次。 冷敷期间密切观察患者肢体感觉、颜色等变化，防止患肢发生冻伤，一旦出现出血、渗出、疼痛加剧等，立即停止冷敷。 术后第2 天，采用冰袋冷敷患肢，冰袋固定方法同上，冷敷治疗每天3 次，每次30 min，持续3 d。

1.2.1.2 观察组在常规治疗、护理的同时，采用Cryo/Cuff IC 冷疗仪（德吉奥有限责任公司，52A）进行加压冷敷治疗。 冷疗仪由冷却管、导管、注水冰囊、马达、电源线、冰桶组成。 因仪器配套注水冰囊贴合度欠佳，我院自制腕部专用注水冰囊进行腕部的冷敷治疗。 腕部专用注水冰囊根据手腕部解剖学特点和生理弯曲设计制作，与皮肤紧密贴合、固定牢固，且不影响患者手指活动。冷疗仪使用方法如下：在冰桶内按比例分别放置水和冰块至刻度线；用毛巾包裹患者腕部，佩戴腕部冰囊；打开冷疗器压力开关，使冰桶内冰水混合物进入冰囊内，冰囊可给腕部施加一定的压力。冰囊内的冰水混合物每6 h 更换1 次。 骨折后24 h 内持续加压冷敷；24 h 后每日3 次，每次30 min，直至手术当天。手术结束回到病房后即刻进行加压冷敷，每日3 次，每次30 min，持续3 d。 从术后第3 天开始，于患者康复训练后行加压冷敷20 min，每日3～4 次，持续1 周。

1.2.2 观察指标

1.2.2.1 患者术前住院时间及住院总时间患者入院当天至手术当天间隔天数即为术前住院时间。 患者入院至出院间隔天数即为住院总时间。

1.2.2.2 患肢肿胀情况责任护士于患者入院时、手术日晨、术后12 h 及术后第1 天、第3 天、第7 天早上8 点，使用软尺测量患侧腕关节肿胀最严重位置的肢体周径，并用记号笔进行标记，与健侧同位置肢体周径进行比较。用肢体周径增加值进行患肢肿胀程度的评估，肢体周径增加值=患侧肿胀最严重位置肢体周径-健侧同 位置肢体周径［8］。

1.2.2.3 患肢疼痛情况责任护士于患者入院时、术前1 d 及术后8 h、24 h、48 h、第3 天、第7 天采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）［9］评估患者疼痛情况。 使用一条长为10 cm 的疼痛标尺，“0”分表示无疼痛，“10”分表示剧烈疼痛。 患者在标尺中选出0～10中的一个数字，代表其疼痛程度。 ＜3 分表示轻度疼痛，能忍受；4～6 分表示中度疼痛，患者疼痛加剧并影响睡眠， 但尚能忍受；7～10 分表示重度疼痛， 患者疼痛强烈，能忍受，但影响睡眠和食欲。

1.2.2.4 腕关节功能采用Gartland-Werley 腕关节功能评分及腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏、旋前、旋后角度对患者腕关节功能进行评估。 Gartland-Werley 腕关节功能评分［2］从残余畸形、主观评价、客观评价、并发症等方面对患者关节功能进行评估， 分为4 个等级，优：术后骨折的腕关节复位完全，前臂可正常活动，评分0～2 分；良：术后骨折的腕关节、骨折解剖基本恢复，腕关节活动异常，前臂旋转等功能正常，评分3～8 分；一般：桡骨远端的关节面掌倾角及尺偏角相比正常侧有10%～30%差别，桡骨缩短不足5 mm，腕关节和前臂活动异常，评分9～20 分；差：桡骨远端关节面掌倾角及尺偏角与健测差别＞30%，桡骨缩短＞5 mm，腕关节和前臂活动异常，评分≥21 分。 腕关节功能测定于患者术后3 个月门诊复查时进行， 所有患者均由同一位康复治疗师进行评估测定。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 21.0 软件进行统计分析。 计量资料采用均数±标准差描述， 组间比较采用t检验；计数资料采用频数、构成比描述，组间比较采用χ2检验；采用重复测量方差分析；以P＜0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术前住院时间及住院总时间比较观察组患者术前住院时间为（4.82±0.92） d，对照组为（6.55±1.35） d， 两组比较差异有统计学意义 （t=-6.112，P＜0.001）。观察组患者住院总时间为（10.52±1.86） d，对照组为（14.27±3.29） d，两组比较差异有统计学意义（t=-5.720，P<0.001）。

2.2 两组患者患肢肿胀程度比较见表2。

2.3 两组患者患肢疼痛情况比较见表3。

2.4 两组患者腕关节功能比较观察组患者Gartland-Werley 腕关节功能评分为（4.52±1.03）分，对照组为（5.24±1.12）分，两组比较差异有统计学意义（t=2.988，P＜0.001）。 两组患者腕关节各活动角度比较，见表4。

3 讨论

3.1 加压冷敷可缩短桡骨远端骨折患者术前住院时间及住院总时间运动性损伤急性期24 h 内多使用冷敷治疗进行最初步的一线处理， 现临床上多采取伤后24 h 冷敷治疗，但24 h 后是否继续冷敷治疗尚未达成共识。 桡骨远端骨折愈合过程中因多种细胞因子及炎症介质的参与，常引发局部肿胀，受伤后24～72 h 为肿胀高峰期，严重时可出现张力性水泡，影响手术开展［10］。 临床工作中发现受伤部位冷敷治疗24 h 后肢体肿胀、疼痛仍较严重，无法立即手术。 术后肢体肿胀和疼痛又会影响患者进行康复训练， 影响患者关节功能恢复，这些均导致患者住院时间延长。加压冷敷在冷敷治疗的同时给局部一定压力， 较传统冰袋冷敷效果更好。 本研究结果显示，患者受伤加压冷敷24 h 以后采取间歇加压冷敷直至手术当日，术后继续加压冷敷，患者术前住院时间及住院总时间明显缩短（P<0.001）。

3.2 加压冷敷有利于减轻桡骨远端骨折患者肢体肿胀及疼痛冷敷治疗能促进血管收缩、 使局部血流减慢，有助于减轻局部炎症反应和水肿［11］，且可增加局部痛觉阈值［12］。传统冰袋冷敷与局部贴合不紧密，且只有一个接触面，肢体局部温差大，降温不均匀，也不易固定，冷疗效果较差。加压冷敷在冷敷治疗的同时对关节有一定的压迫作用，有利于减轻局部出血和肿胀［13］。采用冷疗仪进行加压冷敷治疗，压力可控且温度稳定，可以实现关节部位360°全方位的冷敷，温度下降均匀，能充分缓解局部疼痛［14］。 本研究将冷疗仪配合我院自制腕部专用注水冰囊应用于桡骨远端骨折患者， 冰囊充分与腕关节贴合，取得了良好的效果。 表2、表3 显示，观察组患者患肢肿胀程度明显下降、疼痛减轻，与对照组相比，差异有统计学意义（均P＜0.001）。

3.3 加压冷敷有利于促进桡骨远端骨折患者腕关节功能恢复近年来， 有学者指出患者术后疼痛评估应包括静息性疼痛和活动性疼痛［15］，控制活动性疼痛比控制静息性疼痛更重要［16-17］。 术后早期功能锻炼是促进关节功能恢复的有效手段，但疼痛、肿胀等常常影响主动训练效果，尤其是锻炼后30 min 内局部酸胀感及活动性疼痛明显。 此时用冷疗装置加压冷敷30 min 可有效缓解疼痛， 有助于增加患者康复锻炼的信心与动力。 本研究在患者运动后30 min 内给予加压冷敷治疗，并将冷敷治疗时间延长至术后7 d，有利于患者进行早期康复训练，增加患者锻炼依从性，进而促进其腕关节功能恢复。 本研究显示， 术后3 个月观察组患者Gartland-Werley 腕关节功能评分及腕关节各活动角度改善情况优于对照组（均P＜0.05）。

表2 两组患者患肢周径增加值比较 （mm，

表2 两组患者患肢周径增加值比较 （mm，

注：F 组间=8.672，P<0.001；F 时间=1.893，P<0.001；F 交叉=1.606，P<0.001

组别 例数 入院时 手术日晨 术后12 h 术后第1 天 术后第3 天 术后第7 天观察组 34 45.36±2.29 21.27±1.44 35.61±2.75 30.67±1.73 20.06±1.39 17.91±1.36对照组 33 44.39±2.45 21.82±1.72 39.12±1.78 35.21±2.03 22.03±2.39 19.42±1.99

表3 两组患者患肢VAS 疼痛评分比较 （分，

表3 两组患者患肢VAS 疼痛评分比较 （分，

注：F 组间=7.797，P<0.001；F 时间=7.758，P<0.001；F 交叉=2.589，P=0.018

组别 例数 入院时 术前1 d 术后8 h 术后24 h 术后48 h 术后第3 天 术后第7 天观察组 34 3.53±0.83 2.68±0.64 3.53±0.75 3.21±0.59 3.00±0.60 2.47±0.56 1.39±0.78对照组 33 3.85±1.06 3.27±0.52 4.64±1.03 4.00±0.75 3.33±0.60 2.85±0.62 2.03±0.68

表4 两组患者腕关节活动角度比较 （度，

表4 两组患者腕关节活动角度比较 （度，

组别 例数 掌屈 背伸 桡偏 尺偏 旋前 旋后观察组 34 59.79±3.76 65.12±3.50 22.91±1.40 37.91±2.53 81.97±1.78 63.97±1.53对照组 33 58.15±4.55 64.18±3.89 21.76±1.70 36.85±3.37 81.00±1.90 62.85±1.96 t 值 -2.379 -4.013 -3.053 -2.293 -2.939 -3.130 P 值 0.024 ＜0.001 0.005 0.029 0.006 0.004

4 小结

桡骨远端骨折患者术前及术后早期加压冷敷治疗可有效缩短其术前住院时间及住院总时间， 减轻患肢肿胀及疼痛，并有利于改善腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏、旋前、旋后的活动角度，促进患者远期腕关节功能恢复。但本研究仅纳入单中心桡骨远端骨折患者，且样本量相对较小，建议今后开展多中心、大样本的研究，以进一步探讨加压冷敷治疗在桡骨远端骨折腕关节镜手术治疗患者中的应用效果。