ISPD 2020 版制订高质量、目标导向的腹膜透析处方指南要点解读

王雯雯，曹艳佩，尹祎宇，葛霄琳，袁 立，黄晓敏，汪海燕，邢小红，顾爱萍

（1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.复旦大学附属华山医院，上海 200040；3.上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025；4.海军军医大学第一附属医院，上海 200433；5.海军军医大学第二附属医院，上海 200003；6.上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200120）

腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）作为一种重要的肾脏替代治疗方法，因其操作简便、可进行居家治疗以及对残余肾功能（residual renal function, RRF）有一定保护作用等优势，被越来越多的终末期肾病（end stage renal disease, ESRD）患者所接受。 随着透析时间的延长，PD 患者的RRF 均有不同程度的丧失，需要及时调整透析处方。 2006 年ISPD 发布了第1 版关于腹膜透析处方的指南［1］。 然而，近年来随着临床实践的积累、PD 研究的深入开展以及PD 患者人群结构的变化，原有的指南已难以满足临床实际需求。 2020 年5 月，ISPD 指南制定小组发布了更新版的腹膜透析处方指南［2］。 新版指南在全面总结了近年相关文献后，提出关于腹膜透析处方制订的若干建议。 为使临床医护人员更好地了解该版指南，现对指南的主要内容进行解读，以期为临床实践提供参考。

1 指南发布的背景

ISPD 2006 版腹膜透析处方相关指南主要聚焦于小分子溶质清除[尿素清除指数（Kt/V）与肌酐清除率]以及超滤的目标值， 建议小分子溶质清除需要达到特定数值，以达到透析“充分”。 近年来，随着相关研究及实践的开展，原有的指南暴露出一些问题。①用小分子溶质清除率指标作为PD 质量的唯一衡量标准， 容易导致某些医疗机构为追求达到溶质清除目标值而不考虑患者的生活质量。 ②影响透析患者预后的因素涉及多个方面，包括患者年龄、合并症情况、透析相关因素、社会心理因素等，并不仅限于特定毒素的清除。指南以图表的形式总结了开具高质量腹膜透析处方时需要考虑的各种复杂因素（扫描文末二维码可了解更多图文信息）。 医护人员也逐渐意识到，透析只是影响患者预后的一种诊疗护理方式。 ③透析患者的诊疗护理重点发生了改变。 随着伴有合并症PD 患者的增多，糖尿病患者及老年人群比例增加，PD 患者结构发生了一定变化。 2018 年1 月召开的“改善全球肾脏病结局”（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO） 会 议 建议，将术语“充分透析”改为“目标导向透析”，并将后者定义为“以患者和照护团队之间的共同决策，建立现实的医疗护理目标，使患者能够实现自己的生活目标，并允许临床医师提供个性化的、 高质量的透析照护”［3］。“目标导向的透析”需要在评估透析质量时考虑多种措施和目标，包括患者的症状、个人经历和目标、RRF、容量状态、生化指标、营养状态、心血管功能、小分子溶质清除率、幸福感和满意度等［3］。 以上变化均提示2006 版指南已不适用于目前临床实践，故ISPD 指南制定小组于2020 年5 月发布了更新版的腹膜透析处方指南（以下简称为“2020 版指南”）。

2 制订高质量腹膜透析处方的推荐意见

2.1 通过患者及医护团队的共同决策制订PD 处方“以人为本”的医疗护理本质为：在决定治疗护理方案时应充分考虑患者的偏好、需求及价值观，强调确保以患者价值观指导所有临床决策［4］。 在临床实践中，由于不同PD 处方涉及的PD 模式［包括自动化腹膜透析（automated peritoneal dialysis, APD）及连续非卧床腹膜 透 析 （continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD）］、开启PD 治疗的方式（递增或全剂量）、PD 处方的更改方式（增加剂量或增加频率）等存在不同，但其效果可能并无明显差异或尚无有效临床证据［5］，而这些PD 处方的决策对患者或其照护者的生活方式会产生重要影响。 因此，患者的意愿和看法对于PD 处方的制订非常重要。 2020 版指南建议，PD 患者或照顾者及医护团队应通过共同决策 （shared decision making,SDM）来制订PD 处方，以高质量的医疗护理实现现实的照护目标， 最大限度地提高患者的生活质量和满意度，减少其不良反应。

2.2 综合考虑国家及个人层面的多种因素①国家层面：当地医疗资源。 各国不同的经济社会条件、医疗卫生政策等均对PD 处方的制订有着重要影响。 如APD 在发达国家已较为普及［6］，而在我国大陆地区的使用率却仅为1%［7］。 腹膜透析预后与实践模式研究（the peritoneal dialysis outcomes & practice patterns study, PDOPPS）数据显示，不同国家在使用不同强度的高渗葡萄糖腹透液，葡聚糖透析液和中性pH、低葡萄糖降解产物(glucose degradation products，GDP)腹透液方面存在着显著差异， 这取决于各个国家相关资源的可及性和医保政策等［8］。 ②个人层面：患者及照顾者的意愿。 针对PD 的肾病标准化结果 （the standardized outcomes of nephrology-peritoneal dialysis，SONG-PD）倡议已明确指出， 应重视PD 患者维持自身生活方式及生活自主性的意愿，并将患者“生命参与”作为“以患者为中心”PD 的5 个优先结局之一［9-10］。 同时，PD 患者的照护者也承担了较重的身体、心理和精神负担，长此以往则可能增加PD 的不安全因素（如PD 相关感染的发生率等）［11］。 因此，2020 版指南建议，PD 处方的制订需充分考虑当地资源（可及的腹透液种类及设备、医保政策）、患者的生活方式意愿及照顾者意愿等。

2.3 进行多方面评估以确保腹膜透析处方的高质量高质量的PD 处方应以多种评估为指导， 评估内容包括患者健康、容量状况、营养状况、小分子溶质清除等。

2.3.1 患者自我报告的健康状况患者报告结局（patient report outcomes, PRO） 是指直接来自于患者对自身健康状况、功能状态以及治疗感受的报告，其中不包括医护人员及其他任何人员的解释［12］。 作为一种测评形式，PRO 所涉及的范围远比健康相关生活质量（health related quality of life, HRQOL）更加广泛。 PRO可为医师的临床诊疗提供更有力的参考， 对临床治疗实践具有十分重要的意义。 2020 版指南建议，当为患者制订最佳治疗方案时， 应将HRQOL 评估纳入常规护理评估中； 同时应定期评估患者对自身HRQOL 的看法， 并根据这些评估结果对医疗护理方案进行适当调整。 指南还指出， 使用患者报告结局测量系统（patient report outcomes measurement system, PROMS）评估患者的经历、 症状和困难领域时， 需要使用适当的方法，如将各种调查问卷纳入评估中，以解决各领域的问题。 但对于评估的最佳工具、测量频率、患者的可接受性， 以及如何将相关评估转化为改善患者护理质量的措施等方面问题，尚缺乏具体实践指导［13］。

2.3.2 容量状态容量超负荷是PD 患者最常见的并发症之一，可预测不良临床结局［14-16］。 适当的容量控制是PD 处方的关键目标之一。高质量的PD 处方应以达到并维持临床正常血容量为目标， 同时兼顾保护残余肾功能［17］。 多项研究结果显示，超过80%的PD 患者同时伴有高血压， 并且可能与患者的不良预后相关［18-19］。2020 版指南推荐， 临床上应定期评估患者容量状况，将监测血压和临床检查作为常规临床诊疗护理的一部分； 并将血压作为评价PD 处方质量的关键客观指标之一。 然而，对于PD 患者是否有特定的血压目标值、针对一般人群的高血压/低血压定义是否同样适合PD患者等问题，目前尚无充足证据。

2.3.3 营养状态蛋白质-能量消耗（protein-energy wasting, PEW）是由国际肾病营养和代谢学会提出的用于描述营养不良的术语。 营养不良的原因包括多种因素， 如血清生化指标、 体质指数以及饮食摄入等［20］。PEW 在透析患者中较常见，是透析患者发病和死亡的一个重要预测因子［21］。 2020 版指南建议，应定期评估和监测患者营养状况，定期检测钾、碳酸氢盐、白蛋白、磷酸盐等营养标志物生化指标， 注意患者食欲和蛋白质摄入量，以维持其正常的营养状况，并限制磷、钠、钾的摄入。 此外，由于低钾血症、营养摄入差与腹膜炎等不良预后有关， 指南建议相关情况应考虑进行饮食或药物干预［22-23］。

2.3.4 小分子溶质的清除2020 版指南建议，应使用Kt/V 或肌酐清除率定期评估小分子溶质清除情况，以提供一种透析剂量的定量检测方法。 相关检测虽可对处方的透析剂量有一定指导， 但也要认识到这些检测指标测量精确度的局限性。 因为Kt/V 作为独立变量，其本身受到多种因素影响，如性别［24］、体质指数［25］、能量代谢率［26］及种族等［27］；且没有特定的清除率目标 值以保证充分透析。如患者存在尿毒症症状，将小分子溶质清除率指标Kt/V 增加到>1.7 可能会改善其尿毒症相关症状。但仅有低确定性证据显示，增加尿素清除率对患者生活质量、技术生存率或死亡率有一定影响。目前已有的研究均未能证实Kt/V 较大时对降低PD 患者死亡率或减少其合并症有益； 但当Kt/V 低于一定值时，患者则会出现更多的临床问题［28-29］。 PD 开始时，RRF 的存在使患者可以应用较低剂量透析处方， 随着RRF 下降或临床症状的出现再逐渐增加透析剂量。 这种递增式的方式可以使患者有更多的时间参与生活，有利于减少患者的治疗负担，提高其生活质量。指南建议，如果患者的症状、营养及容量状况等均控制良好，无需仅仅为达到清除率目标而更改PD 处方。

2.4 关注残余肾功能的保护RRF 的维持与终末期肾病患者的生存率存在相关［30-31］。 应在了解患者RRF的基础上制订PD 处方， 且治疗时也应尽可能长时间地保护RRF。 保护RRF 对提高PD 患者的生活质量有着重要意义， 但不同PD 方式对RRF 的保护影响极小或无差异［32］。 2020 版指南推荐的RRF 保护建议包括，应用中性pH、低葡萄糖降解产物的透析液（在开始PD后最初的12~24 个月， 可能会有不同程度的尿量增加），避免容量不足和低血压等。

2.5 特殊人群PD 处方的制订

2.5.1 老年、虚弱或预后不良的PD 患者老年PD 患者多数存在合并症及身体虚弱等情况。临床上，虚弱表现为身体机能差、精疲力竭、体力活动少和体质量减轻等，与跌倒、认知障碍、住院及死亡风险增加等有关［33］。有研究表明， 虚弱是与血液透析及辅助PD 患者生活质量相关的主要因素［34］。 2020 版指南推荐，对于一些老年、虚弱或预后不良的患者，修改透析处方使治疗负担最小化可能会为患者带来生活质量方面的获益；建议在适当的老年照护及姑息治疗评估的基础上， 通过医患共同决策以确定诊疗护理目标和需求。

2.5.2 儿童PD 患者儿童高质量PD 处方的制订及评估原则与成人相同。 在所有病例中，PD 处方的设计都应符合患儿及其家庭的医疗、社会心理及经济需求。PD 治疗的目标是使液体管理和溶质清除达到最佳，因此必须在了解儿童及其家属对于透析和生活质量预期的前提下制订PD 处方， 并鼓励患儿尽可能多地参与学校生活及家庭、朋友的休闲时间。 2020 版指南建议，儿童透析方式应根据其年龄、身材大小、合并症情况、可获得的家庭支持、透析方式禁忌证、透析团队的专业性以及儿童及其父母或照顾者的意愿进行选择。 一旦为患儿选择了最佳透析方式时， 必须考虑保护透析通路、腹膜和血管通路。

2.5.3 低收入及较低收入国家的PD 患者对于一些低收入及中低收入国家的PD 患者，2020 版指南建议，在为其制订PD 处方时， 应尽力按照相关推荐意见的框架， 同时考虑到患者可获得资源的限制。 初始制订PD 处方时应充分考虑患者的残余肾功能，以尽量少的透析液和尽量长的透析间隔期进行递增式PD，旨在以最低的经济成本达到良好的临床效果（包括容量、生化指标及症状等维持理想状态）；建议尽力保护患者的残余肾功能和腹膜功能，尽量长时间地维持PD 超滤；并重视采用低成本的辅助治疗策略（如饮食及生活方式的调整），以减少尿毒症毒素的产生，进而避免过早产生加强PD 处方的需求。

3 推荐意见在临床中应用的相关问题

3.1 透析液的选择腹透液是腹膜透析的重要组成部分。 2015 年ISPD 发布的心血管疾病指南回顾了不同腹透液的使用证据［35］，2018 年Cochrane Review 发表了更新版指南［36］。 但不同透析液的应用与患者转归间的相关性可能还需要更长时间的随访来确定。 2020 版指南中沿用2018 年Cochrane Review 指南的建议，对于腹膜超滤不足、难以维持正常容量的PD 患者，每日1 次的艾考糊精腹膜透析液长时间留腹应被视为高渗葡萄糖透析液治疗的替代选择， 且要考虑到不同患者的腹膜转运状态（证据等级：1B）。 另外，使用中性pH、低GDP 腹透液可保护残余肾功能（证据等级：1A）。 低确定性的证据显示， 使用不同透析液对患者技术生存率或死亡率影响甚微或没有影响［36］。

3.2 递增式腹膜透析的使用递增式PD 是一种低于标准“全剂量PD”的处方，用于初始进行PD 治疗的患者，如残肾清除率下降，则需增加处方剂量［37］。 有证据显示，递增式PD 较标准的“全剂量PD”处方应用的透析液更少，费用也更低（证据等级：1A）。 另有研究结果表明，对于有残余肾功能的患者，递增式PD 可以达到与全剂量PD 同样好的预后［38］。 因此，对于有残余肾功能的终末期肾病患者，为了控制成本、提高患者生活质量、降低RRF 下降率，可以考虑采用递增式PD 方法。另外，对于突发的需要PD 治疗的患者而言，递增式PD因其侵入性更小，更有可能被接受作为初始治疗方法。

3.3 识别治疗失败的PD 患者一个高质量PD 处方的重要挑战是要识别那些可能通过增加透析剂量或改变透析模式获益的患者， 同时要识别那些不愿意做出相关改变的患者。此外，由于各个国家和地区医疗保健机构和资源限制不同， 个体化方法的使用频率将取决于当地的医疗资源。 但2020 版指南建议，所有相关单位都应制订一些方法来识别哪些情况（包括症状、临床特点及生化指标等）提示患者治疗失败。 2020 版指南推荐了医护团队可使用的识别治疗失败PD 患者的方法，详见表1。 鉴于小分子溶质清除率测量的固有误差、单一尿毒症症状或生化指标异常存在多种可能原因等，指南建议同时具有一种以上相关因素时， 可以考虑增加透析剂量。 具体可能支持增加PD 透析剂量的主要因素，详见表2。

表1 识别治疗失败PD 患者的方法

表2 可能支持增加透析剂量的因素

4 小结

ISPD 2020 版指南系统总结并归纳了目前PD 领域最新、最佳的实践证据，为PD 的临床实践提供了参考依据。高质量、以目标为导向的腹膜透析处方要充分考虑患者的幸福感，以及患者及其照顾者的意愿，并通过医患共同决策来制订。治疗过程中，还需根据患者残余肾功能、容量状况及透析溶质清除情况等及时对PD处方进行调整，使治疗负担达到最小。但由于相关推荐引用的高质量证据微乎其微， 有关问题仍有待进一步研究；因此在证据使用前，应先结合自身所处的临床环境考虑其适宜性和可行性，同时根据自身专业判断，最后决定是否采用某项证据。