基于医联体的“1+N”驿站管理在冠心病患者中的应用

敖 梅，陈日喜，阮舒华，王碧映，关双弟

（阳江市人民医院，广东 阳江 529500）

医联体又称医疗联合体， 是指涵盖不同级别医疗卫生机构的区域内医疗机构联合体［1］。 医联体通过推进建立大医院带动社区的服务模式以及医疗、康复、护理有序衔接的服务体系，构建分级诊疗、急慢分治、双向转诊机制， 以保障医联体内医疗服务的连续性［2］。2014 年10 月，我院在阳江市卫生主管部门的指导下，组建了以我院为核心医院的区域医联体，截至目前，医联体内共有基层医疗卫生机构12 家。我院通过在医联体内采用“线上+线下”的帮扶模式及建立慢性疾病基层管理医师培训基地等举措， 以提高基层医疗卫生机构医疗服务能力，促进分级诊疗。 2016 年，国家卫生和计划生育委员会发布的 《全国护理事业发展规划（2016-2020 年）》［3］指出，在构建分级诊疗医疗模式中应将护理工作纳入医改大局。因此，我院在医联体内探索“1+N”驿站管理模式，医疗和护理共同参与，并将其应用于冠心病患者出院后的延续管理。 “1+N”驿站管理即在我院（医联体核心医院）设立1 个疾病管理总站点， 在医联体内的基层医疗卫生机构设立N 个分站点，为医院和基层医疗卫生机构搭建沟通桥梁，实现医联体内资源共享、信息互通、双向转诊和分级诊疗，取得了较好的效果。 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象采用便利抽样法，选取2018 年1—6 月在阳江市人民医院心内科住院的冠心病患者162 例为研究对象。纳入标准：①符合国际心脏病学会制订的冠心病诊断标准，心功能分级Ⅱ～Ⅲ级［4］；②在本市内生活；③自愿参与本研究，并签署知情同意书。 排除标准：合并恶性肿瘤或其他器官系统严重疾病。 按患者入院时间先后顺序将其分为对照组和观察组，2018 年1—3 月入院的79 例患者为对照组，2018 年4—6 月入院的83 例患者为观察组。对照组男45 例、女34 例，平均年龄（62.62±3.24）岁；观察组男48 例、女35 例，平均年龄（64.42±2.53）岁。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 详见表1。

1.2 方法

1.2.1 干预方法对照组采用常规出院随访管理。 随访工作由患者责任护士负责， 出院后1 周进行第1 次电话随访，出院后第1 个月每2 周随访1 次，随后每月随访1 次，每次电话随访时间不少于5 min。 随访内容主要围绕患者疾病管理及居家康复现状， 并提供针对性的健康指导。 观察组在常规出院随访管理的基础上采用医联体背景下“1+N”驿站管理模式，具体介绍如下。

表1 两组患者一般资料比较 ［n（%）］

1.2.1.1 驿站站点设置总站点设立在我院医联体协调科内， 主要负责总站点与分站点间的沟通协调和人力资源调配， 承载我院与医联体内基层医疗卫生机构间患者上转、下转的对接，并为其提供技术帮扶，搭建我院临床专科与基层医疗卫生机构交流和对接平台。分站点共12 个，设立在与我院对接的12 家基层医疗卫生机构内，均为虚拟站点，主要协同我院承担冠心病患者的诊疗、护理和康复工作。

1.2.1.2 驿站管理人员安排总站点和分站点内分别设置驿站管理小组。 总站点小组成员包括医联体协调科副主任1 名、医联体联络员2 名、心内科专科医师2名、专科护士6 名、医务社工5 名。 专科医师均为副高级职称，专科护士均为中级及以上职称。分站点小组成员包括全科医师、基层医疗卫生机构护理人员、慢性疾病管理专员各1 名。 慢性疾病管理专员由参加过我院慢性疾病基层管理医师培训基地组织的慢性疾病管理相关培训的全科医师担任，其同时兼任分站点联络员。我院医联体协调科副主任担任驿站管理总负责人，负责策划、安排驿站日常工作内容和服务细则；制订医联体内联合义诊、健康讲座、上门随访时间表；制订基层医疗、护理人员帮扶计划，如基层医疗卫生机构诊疗和护理规范、专科培训、疾病管理理论和技能培训等。

1.2.1.3 驿站管理模式运行总站点与分站点之间通过信息化管理平台、微信、电话等手段，借助出院评估单对患者进行疾病的延续管理， 实现患者从医院到社区的无缝连接。出院评估单由我院医护人员自行研制，内容包括患者一般信息、疾病相关信息、出院后需要重点监测和持续观察的指标和体征、护理需求和要点等。我院成立有智慧医疗健康管理中心， 中心构建了信息化管理平台， 利用信息化手段连接医联体内各基层医疗卫生机构，实现居民电子健康档案共享；通过远程信息技术实现医联体内医院间协同、 医疗团队和护理团队间协作以及医、护、患间的有效沟通，形成慢性疾病“防、治、管”三级综合服务平台，全面打造上下联动的智慧医疗、智慧护理分级管理新模式，共同构建基层疾病防治新体系。 平台在总站点和各分站点均设专人管理。

1.2.1.4 驿站管理工作流程患者出院时即做好下转基层医疗卫生机构的准备工作。①总站点工作流程：患者出院时心内科专科医师和护士制订出院评估单；总站点联络员根据评估单信息为患者建立健康档案并录入信息化管理平台， 同时与患者对应的分站点取得联系， 将总站点和分站点负责人联系方式等信息告知患者；总站点联络员在患者出院1 周后进行电话随访，指引患者到对应的分站点进行复诊。②分站点工作流程：分站点接到总站点患者出院信息后及时进入信息化管理平台对患者进行评估，了解患者治疗及护理需求；分站点联络员在患者出院1 周后对其进行电话随访，指引患者来分站点复诊； 复诊后1 周再次进行电话随访并告知患者下一次复诊时间。 总站点和分站点每月举行1～2 次医疗、护理联合义诊和健康讲座，分站点管理小组每月对患者进行1 次上门随访。

1.2.2 观察指标及评价工具

1.2.2.1 患者在各级医疗机构就诊情况总站点医联体联络员对患者出院后1 年内就医情况进行统计，并按医疗机构等级进行分类， 计算患者在各级医疗机构的就诊率。 各级医疗机构就诊率=1 年内患者在某级医疗机构就诊次数÷该患者全年就诊总次数×100%。

1.2.2.2 疾病危险因素控制情况采用 《冠心病危险因素控制问卷》 于患者出院时及随访1 年后对其疾病危险因素控制情况进行评估。 该问卷由研究团队在参考相关文献［5-6］的基础上讨论制订，包括合理膳食、控制体质量、适量运动、戒烟戒酒、心态调整、遵医嘱服药、按时复诊7 个条目。 问卷采用3 级评分，“较差”计0 分，“一般”计2 分，“较好”计4 分，总分28 分。 问卷得分越高，提示被测试者冠心病危险因素控制越好。

1.2.2.3 心血管事件发生率总站点医联体联络员对患者出院后1 年内心血管事件发生情况进行统计，主要包括心绞痛、心力衰竭、室性心律失常。 心血管事件发生率=发生心血管事件患者例数÷该组患者总例数×100%。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。 计量资料采用均数±标准差描述，组内比较采用配对t 检验，组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料采用频数、构成比描述，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者在各级医疗机构就诊情况比较观察组患者出院后1 年内基层医疗卫生机构就诊率高于对照组，二级医院及三级医院就诊率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者在各级医疗机构就诊情况比较 ［n（%）］

2.2 两组患者疾病危险因素控制情况比较出院随访1 年后， 观察组患者冠心病危险因素控制问卷得分较出院时提高，且高于同期对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组患者得分较出院时降低，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 两组患者冠心病危险因素控制问卷得分比较（分， ）

表3 两组患者冠心病危险因素控制问卷得分比较（分， ）

组别 例数 出院时 随访1 年后 t 值 P 值观察组 83 21.6±5.2 24.8±5.3 4.983 0.012对照组 79 22.2±3.4 16.6±2.2 5.176 0.001 t 值 1.416 4.165 P 值 0.121 0.001

2.3 两组患者心血管事件发生率比较观察组患者出院后1 年内心绞痛、 心力衰竭及室性心律失常发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表4。

表4 两组患者心血管事件发生率比较 ［n（%）］

3 讨论

3.1 基于医联体的“1+N”驿站管理模式在冠心病患者中的应用效果

3.1.1 有助于推进分级诊疗表2 显示， 观察组患者出院后1 年内二级和三级医院就诊率低于对照组，基层医疗卫生机构就诊率高于对照组（P＜0.05）。 对观察组基层医疗卫生机构就诊情况进行追溯，其中患者复诊次数达505 次，患者在总站点和分站点联合医疗、护理义诊时就诊次数达185 次。 医联体背景下“1+N”驿站管理模式借助智慧医疗健康管理中心信息化管理平台，实现医联体内“资源共享、信息互通、医师上下流动、患者双向转诊”，并提供远程服务，总站点和分站点进行精准对接，把康复期患者的医疗、护理和康复重点放在基层医疗卫生机构， 且总站点专业医护团队定期与分站点进行医疗、护理联合义诊，开展健康讲座，有助于推进分级诊疗的开展。

3.1.2 有利于提高患者疾病管理意识表3 显示，出院随访1 年后， 观察组患者冠心病危险因素控制问卷得分较出院时提高，且高于同期对照组（P＜0.05），而对照组患者得分较出院时降低（P＜0.05）。 表4 显示，出院后1 年内观察组患者心绞痛、心力衰竭、室性心律失常发生率低于对照组（P＜0.05）。 有研究显示，患者出院后为其提供专业、 延续的疾病管理指导是患者从医院过渡到家庭的最有效策略，有利于提高其疾病管理能力，促进疾病康复［7-8］。 “1+N”驿站管理模式通过医联体内核心医院和基层医疗卫生机构的无缝连接， 保障了患者疾病管理的连续性，患者疾病管理意识增强，疾病危险因素控制得到改善，心血管事件发生率降低。

3.2 基于医联体的“1+N”驿站管理模式开展的优势与挑战医联体是促进分级诊疗开展、 提升基层医疗卫生机构业务能力、方便居民看病就医的重要举措［9］。 冠心病分级诊疗服务技术方案指出， 为冠心病患者提供连续性的医疗和护理服务， 对保障患者健康权益具有重要意义［10］。 “1+N”驿站管理模式，驿站总站点医院为医联体内分站点基层医疗卫生机构输送人才、技术，畅通双向联通渠道，实现优质资源的有效下沉，可有效解决三级医院医护人员“下得去”、“舍得放”患者等问题。随着基层医疗卫生机构医疗、护理服务能力提高，患者在基层就诊的信心增强，实现了基层医疗卫生机构“接得住”、患者“愿意去”［1,11］。 此外，信息化管理平台的建立和应用打破了医联体内患者信息共享、 医疗和护理团队间沟通交流的壁垒，有利于为患者提供专业、持续性的疾病管理。 但“1+N”驿站管理模式给核心医院的人力资源管理带来了一定压力。我院心内科业务量大，在派出医护人员下沉基层后， 存在一定程度的人力资源短缺问题，给该模式的持续发展带来一定挑战，需要医院管理部门的大力支持。

4 小结

医联体是我国现阶段医疗体制改革的新举措，可有效提高医疗资源的利用率，实现有序就医［1］。 目前，大医院普遍存在“看病贵、看病难”的问题，特别是慢性疾病康复期患者如冠心病、糖尿病、高血压等占据着大量的医疗资源，给三级医院带来沉重负担。医联体背景下实施“1+N”驿站管理模式，通过驿站总站点和分站点的设置， 实现三级医院和基层医疗卫生机构的精准对接，有利于推进慢性疾病患者实现分级诊疗，是解决三级医院医疗资源缺乏的有效举措， 同时有利于促进基层医疗卫生机构与三级医院的良性互动， 有利于推动医疗卫生服务的全面发展。今后，建议在其他慢性疾病中开展医联体背景下的“1+N”驿站管理模式，为患者提供更好的医疗、护理服务。