髂筋膜间隙阻滞研究进展

柴彬 詹利 王茂 梅伟

髂筋膜间隙阻滞(fascia iliaca compartment block，FICB)对于髋关节、股骨、膝关节手术是极具价值的区域麻醉和镇痛技术[1-3]。最近的解剖学、放射学和临床研究提示体表定位腹沟股韧带下入路FICB存在明显局限性[4-6]。有学者相继提出数种腹股沟韧带上入路FICB[7-10]。研究表明，腹股沟韧带上入路FICB比腹股沟韧带下入路FICB能更确切地阻滞腰丛分支神经[11-12]。本文将从FICB的临床解剖、研究历史、阻滞入路、临床应用注意事项等几个方面进行总结。

一、临床解剖

髂筋膜间隙是一个复杂的潜在腔隙，其前方是髂筋膜，后方为骨盆和髂肌。髂筋膜起自髂嵴的上外侧，向内与腰大肌筋膜结合，浅层被阔筋膜覆盖；在腹股沟区与缝匠肌筋膜相连，内侧与耻骨肌相连。髂筋膜位于股鞘的后方，股静脉和股动脉并未在此间隙内[13]。腰丛发出4条主要神经：股神经、股外侧皮神经、闭孔神经和生殖股神经，在髂筋膜深面走行，同位于髂筋膜间隙内[13]。

二、研究历史

Winnie等[14]首先描述了在腹股沟皱褶处采用血管旁技术实施腰丛阻滞，即“3合1阻滞”。在Winnie等的原始文献中，采用>20 ml的局麻药可以稳定阻滞腰丛的三个分支(股神经、股外侧皮神经、闭孔神经)，但随后的临床研究和影像学研究均无法证实药物具有3合1的扩散效果[15-16]。目前观点认为，采用“3合1阻滞”，只有股神经和股外侧皮神经可以确切地被阻滞，闭孔神经多数不能被阻滞。通过对腰丛各分支和髂筋膜之间解剖学关系的研究，Dalens等[13]阐述了一种新的腰丛阻滞入路：髂筋膜间隙阻滞(FICB)。因为，腰丛神经分支位于髂筋膜深面，假设在髂筋膜深面注射足够容量的局麻药，腰丛分支则会被阻滞。Dalens等介绍了体表定位法实施FICB。该临床研究发现，体表定位法实施FICB，三支目标神经完全阻滞率为90%，而“3合1阻滞”成功率仅为12%[13]。随着超声可视化技术在区域阻滞中的应用，超声引导FICB在临床实践中被广泛应用。Dolan等[4]首先报道了超声引导FICB，发现其阻滞成功率较高。

三、超声引导FICB入路

1.经典入路(腹股沟韧带下入路FICB)：是将探头平行放置于腹股沟韧带下方的腹股沟皱褶处，识别内侧的股动脉，股动脉外侧的髂肌、缝匠肌，采用平面内技术，从探头外侧进针，在缝匠肌和髂肌交界处穿透髂筋膜(图1)。阻滞成功的前提是：局麻药必须向内侧和外侧充分扩散。

图1 经典入路FICB探头放置位置、超声解剖示意图和超声图像

经典入路的FICB是在腹股沟韧带下方注药，从解剖上来说，平卧位时腹股沟韧带是一个相对高点，而股外侧皮神经在腹股沟韧带上方走行于髂筋膜下方，过腹股沟韧带后穿髂筋膜走行于阔筋膜下方。因此，经典入路的FICB药液必须尽量向头端扩散，越过腹股沟韧带这个高点才能阻滞髂筋膜下走行的股外侧皮神经。经典入路FICB经常会出现股外侧皮神经阻滞不全。

2.“沙漏征”腹股沟韧带上FICB(也称“领结征”)：Hebbard等[7]介绍了一种新的FICB入路，即纵向腹股沟韧带上入路，病人仰卧位，线阵高频探头(6～14 MHz)矢状位放置，以获得髂前下棘的图像，向内侧滑动超声探头可以识别髂筋膜、缝匠肌、髂腰肌和腹内斜肌，缝匠肌和腹壁肌肉二者肌筋膜形成“沙漏征”，采用平面内技术由尾端向头端进针到髂筋膜深面，通过水分离技术，观察到局麻药在髂筋膜和髂肌之间的间隙向头端扩散，髂肌被局麻药压向深面，则认为阻滞成功(图2)。

图2 “沙漏征”FICB探头放置位置、超声解剖示意图和超声图像

“沙漏征”腹股沟韧带上FICB的基本原理：让更多的局麻药向腹股沟韧带头端扩散，并向位于腰大肌内侧的闭孔神经扩散。Hebbard等[7]介绍了他们在150例病人中实施该阻滞，效果良好，无并发症。很遗憾，Hebbard等的尸体解剖研究并没有发现药液浸染到闭孔神经。检验腹股沟韧带上入路FICB是否有效阻滞闭孔神经，解剖学和放射学资料更有参考价值。Vermeylen等[17]通过CT成像和尸体解剖研究，得出要稳定地阻滞腰丛主要三支分支神经至少需要40 ml的局麻药。Vermeylen等[12]对健康志愿者采用腹股沟韧带下和腹股沟韧带上两种入路FICB，通过临床评估和MRI成像评估局麻药的扩散，结果显示腹股沟韧带上FICB可更可靠阻滞腰丛的三支主要分支。“沙漏征”FICB 操作简单，图像容易识别。越来越多的解剖学和临床证据提示，腹股沟韧带上“沙漏征”入路FICB可更稳定阻滞腰丛的三大分支。

3.“山坡征”腹股沟韧带上FICB：Bullock等[8]介绍了另外一种腹股沟韧带上FICB入路，用于全髋关节置换术镇痛。具体操作方法为：病人仰卧，触诊定位患侧髂前上棘，超声探头外侧端放置于髂前上棘，内侧端转向病人肚脐。超声下解剖结构从浅到深依次为：皮下脂肪、腹外斜肌(或腹外斜肌腱膜)、腹内斜肌、腹横肌、髂肌、髂骨，髂前上棘深面斜向内侧的高亮回声为髂骨，髂骨表面低回声阴影是髂肌，髂筋膜就覆盖在髂肌之上。采用平面外技术进针，刺破髂筋膜，水分离确认针尖位置后，给予0.2%罗哌卡因30～40 ml(图3)。Bullock等报道了5例“山坡征”FICB效果，均成功地阻滞股神经和股外侧皮神经。“山坡征”入路FICB注射30 ml亚甲蓝后，尸体解剖研究也证实，药液可以浸染股神经和股外侧皮神经，但闭孔神经是否被浸染并未提及。研究显示，“山坡征”FICB可以提高术后镇痛效果，减少阿片类药物消耗，从而加速病人术后康复。“山坡征”腹股沟韧带上FICB技术较新，超声图像也较容易识别，但因是平面外技术进针，且进针路径靠近旋髂深动脉及其周围的髂腹下、髂腹股沟神经，因此，有一定损伤动脉和周围神经的概率。国内有学者针对该入路的弊端，对其做出改良，即探头外侧端向足侧移动5 mm左右，避开髂前上棘骨性结构，这样就可以采用平面内技术从病人髂棘侧进针[18]，降低了操作难度，临床效果又能得到保证。

图3 “山坡征”FICB探头放置位置、超声解剖示意图和超声图像

4.斜矢状位腹股沟韧带上FICB：Ridderikhof等[10]报道了另外一种新的FICB，斜矢状位腹股沟韧带上FICB。具体操作方法：病人仰卧，触诊确定髂前上棘，探头矢状位放于髂前上棘内侧，并略向外侧倾斜。超声图像第一个可识别的结构是高亮陡峭的髂骨，髂骨表面是髂肌，髂肌表面是高亮的髂筋膜。采用平面内技术，由尾侧向头侧进针穿破髂筋膜注药。超声下显示髂筋膜下方扩张、无回声的药液聚集，并向头侧扩散，标志着阻滞成功(图4)。Ridderikhof等观察斜矢状位腹股沟韧带上FICB用于急诊髋关节骨折的病人镇痛效果，结果显示FICB后60分钟NRS疼痛评分明显下降。

图4 斜矢状位FICB探头放置位置、超声解剖示意图和超声图像

以上几种主要的FICB入路探头放置的位置不同，典型的超声切面亦不同。对于腹股沟韧带上FICB入路，我们编了一句口诀方便大家记忆：“腹股沟韧带上FICB，万变不离其宗，髂骨寻找最容易，髂骨表面看髂肌，髂肌表面髂筋膜”。也有学者建议把旋髂深动脉作为腹股沟韧带上FICB的指示标志，经临床实践发现，在一些老年、肥胖或髂筋膜图像模糊的病人，旋髂深动脉的确有很好的指示参考作用，可以提高FICB图像辨识度和临床阻滞成功率。

FICB成功与否，有两个重要因素需要考虑：首先，容量是最重要的，需要大容量的局麻药来获得充分的扩散以阻断靶目标神经[12]。因此，无论采用何种入路，容量是取得阻滞成功的必要条件。对于体表定位和超声引导腹股沟韧带下入路，建议至少使用30 ml局麻药；对于超声引导腹股沟韧带上入路，要稳定阻滞股神经、股外侧皮神经、闭孔神经需要的局麻药容量至少为40 ml[12，19]。因FICB所需要的局麻药容量较大，增加了局麻药全身毒性风险，尤其在老年或小儿，应严格控制局麻药总剂量。Desmet等[19]研究发现，注射0.5%罗哌卡因40 ml后的所有病人血浆罗哌卡因最高浓度尚在安全范围内，罗哌卡因血浆最大浓度出现的时间为45分钟，提示在实施阻滞后应监测、观察病人至少45～60分钟。第二：针尖必须置于正确的筋膜间隙平面。操作不熟练、解剖不熟悉以及筋膜间隙定位不准，是导致阻滞效果不佳的主要原因。肌内注射会导致局麻扩散不充分，同时增加了局麻药全身毒性风险。采用腹股沟韧带下横向入路时，局麻药向头端和内侧扩散效果有限。腹股沟韧带上入路，局麻药更多的向头端扩散，尸体解剖、影像学和临床证据均提示该入路的优势，引起了临床医师的兴趣和关注[7，17，19]。这也是最近几年我们提倡并推荐腹股沟韧带上FICB用于髋关节术前、术后镇痛的原因。

与其他周围神经阻滞一样，FICB可以通过置管的方式延长镇痛时间。但是，目前还没有统一和明确的关于置管镇痛的共识。目前尚不清楚置管镇痛应使用固定的输注速率还是使用间歇给药方案，而固定输注速率给药方案，可能导致局麻药扩散不充分，使用间歇脉冲给药方案快速注射足量的局麻药似乎更合理。目前，国内区域阻滞置管在区域阻滞镇痛中比例并不大，其原因可能是感染、脱管、漏液、神经损伤、耗材费用等因素。延长单次注射阻滞效果是比较好的折中方案，专家共识中推荐的主要是使用右美托咪定作为佐剂，尽管证据有限，对于无明显禁忌或神经损伤高危风险病人(如糖尿病病人)，不失为一种选择。

四、展望

在过去的几十年里，麻醉医师探索了多种前方入路以阻滞腰丛神经及分支神经，来实施髋关节、股骨和膝关节手术的镇痛。从基础和临床研究数据来看，腹股沟韧带上入路FICB是一种有前途的阻滞技术，因为它更可靠地阻滞了股神经、股外侧皮神经、闭孔神经。未来研究方向可重点关注以下几个方面：(1)比较不同腹股沟韧带上入路FICB的临床效果，分析各自优缺点，并制定明确的腹股沟韧带上入路FICB技术规范。(2)设计严谨的随机对照试验，对比腹股沟韧带上FICB和其他阻滞技术优劣，为髋部手术前或术后镇痛技术推荐顺序提供证据。(3)比较单次和连续置管腹股沟韧带上FICB，包括使用佐剂的单次阻滞技术，明确各自能达到的效果和最适用的手术类型，为个体化的镇痛阻滞提供参考。