羊布鲁菌致感染性心内膜炎一例

付亮 赵金龙 倪寅凯 路喆鑫 陈宗辉 励峰

病人，女性，50岁，家庭主妇。病人4个月前出现间断发热，最高体温39度。当地医院按上呼吸道感染治疗未见好转。既往有风心病病史，当地医院给予甲强龙联合口服双氯芬酸钠治疗，体温降至正常。但治疗期间仍有发热，体温最高38.7℃。1个月前病人出现口齿不清，反应迟钝及右侧肢体无力，外院脑MRI检查提示急性脑梗死。治疗期间反复复查血培养均为阴性。给予经验性抗生素方案：舒普深3.0 g，每12 小时1次，联合万古霉素1 g，每12 小时1次，但是仍有发热。高度怀疑感染性心内膜炎。我院心脏B超检查明确二尖瓣及主动脉瓣赘生物，但是复查血培养仍为阴性。完善术前检查后尽快手术，术中探查发现二尖瓣及主动脉瓣均附着赘生物，瓣叶毁损较重，予以人工瓣膜置换加赘生物清除。术中标本送赘生物细菌培养和高通量基因测序。术后给予之前的经验性抗生素治疗方案。5天后细菌培养回报未见细菌生长，但是基因测序分析细菌为羊布鲁菌。布鲁菌血清学测定结果：效价1∶1 600，诊断明确为羊布鲁菌心内膜炎。立即调整抗生素，更改为利福平加罗氏芬联合米诺环素三联方案进行治疗6周。最终痊愈出院。

讨论布鲁菌是一种全身多系统疾病，典型症状为寒战发热、出汗、全身不适、体质量减轻、关节痛，多见于地中海及中东地区的发展中国家。与牛羊等病畜密切接触史是布鲁菌病的主要传播途径，进食染菌的生乳、乳制品、未煮熟的病畜肉也可致病。本例病人的配偶是屠宰场工人，故传染源应该为配偶的间接传播导致。

布鲁菌临床表现多样，最常累及肌肉骨骼系统、泌尿系统和中枢神经系统。布鲁菌可以导致感染性心内膜炎，但是发生率低，属于少见疾病，国内外报道较少[1-2]。布鲁菌属于兼性胞内寄生的革兰阴性球杆菌。布氏杆菌凝集试验是诊断该病的特异性血清学检查。该病原体生长缓慢，在常规培养皿中无法生长，血培养特异性比较低。本例病人血培养均为阴性。与平时临床遇到的感染性心内膜炎相似，治疗方案只能用经验性抗生素。病人术后仍有低热，而送检赘生物的基因测序给了我们诊断病原体的思路。临床上遇到血培养阴性的感染性心内膜炎病人，对于血培养阴性，有很多原因，一个原因是血培养标准操作流程有误导致假阴性，一般需要连续至少两次以上血培养，甚至左右手分别抽取血液进行细菌培养。再一个原因是很多感染性心内膜炎病人是发热首诊，在门诊或者院内已经用过多种抗生素治疗，血培养阴性的可能性很大。基因检测可以直接对病人的体液、血液、分泌物、赘生物进行基因检测然后对比分析，对于临床中血培养阴性，但高度怀疑心内膜炎的病人可以提供诊断依据及处理策略。本病例通过赘生物测序得到病原体，从而为后续治疗方案提供了临床指导。

对于布鲁菌抗生素治疗，多选择两种以上抗生素联合应用，以减少复发率。1986年世界卫生组织(WHO)推荐链霉素+四环素的联合应用，然而相关统计发现此联合方法复发率高达15%～40%。相关文献推荐多为个案报道，对于抗生素联合的选择和使用时问，尚无统一意见。本病人采用强力霉素+利福平+头孢曲松三联治疗，术后抗感染6周，症状疗方案的选择及预后评估中均明显缓解，最终康复出院。