基于PDSM的康复护理方案对乳腺癌患者术后自我护理能力和生命质量的影响

周 洁 胡美霞 吉 斐

广东省人民医院（广东省医学科学院）乳腺二科，广东广州 510120

乳腺癌是发病率在女性群体中居于首位的恶性 肿瘤，且发病率正呈现逐年上升的势头[1]。目前，手术治疗是治疗乳腺癌的主要手段，其中以改良根治术最常见，但因手术范围较大，涉及到附近的淋巴结、结缔组织以及脂肪等，易损伤附近的正常神经和血管组织，增加术后患肢功能障碍、肩部僵硬、上肢水肿等术后并发症的发生风险[2]。研究证实[3]，术后康复锻炼可促进患侧侧支循环的建立，减轻水肿反应，促进患侧肢体功能恢复； 然而术后的康复治疗多是居家进行，因此，患者的遵医行为程度以及自我管理能力都将直接影响康复效果和生活质量[4]。疾病自我管理模式（pro cess of disease self-management，PDSM）由台湾学者率先提出[5]，该模式认为个体对疾病的管理过程是一个动态变化的过程，个体能够根据心理状态、疾病认知水平、自我护理技能、疾病经历及社会支持等因素对自我的病情进行评估和调适，从而采取最有利健康行为的管理过程。本研究基于PDSM 制订针对乳腺癌改良根治术患者的康复护理方案，旨在提升其自我护理能力和生命质量，促进术后康复，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月～2019年7月在广东省人民医院乳腺科住院治疗的乳腺癌患者为研究对象。纳入标准：①已确诊为乳腺癌[6]，且已行乳腺癌改良根治术；②年龄在18～70 岁；③病情稳定且具备良好的理解及认知能力。排除标准：①合并其他系统的严重并发症；②存在认知功能损害或精神疾病。本研究共计纳入120 例，通过随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各60 例，其中对照组有2 例在干预过程中脱落，最终对照组58 例。对照组年龄28～67 岁，平均（48.38±8.32）岁；文化程度：初中及以下27 例，高中16 例，大专及以上15 例；职业状态：在职15 例，退休或无业43 例；病灶位置：左侧31 例，右侧27 例。观察组年龄31～69 岁，平均（48.53±8.66）岁；文化程度：初中及以下25 例，高中17 例，大专及以上18 例；职业状态：在职14 例，退休或无业46 例；病灶位置：左侧34 例，右侧26 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者已签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审查批准。

1.2 干预方法

两组的护理干预均从住院延续至出院3 个月，其中对照组采用常规的护理干预措施，即在住院期间对患者进行关于乳腺癌的疾病健康教育、手术配合、饮食、用药及心理护理等方面的指导，在患者出院后进行常规电话随访以了解患者在家庭康复中的疑难问题并予以针对性解答。观察组在此基础上应用基于PDSM 制订的术后康复护理方案进行干预，具体方法如下。

1.2.1 改善患者心理状态 ①在患者纳入研究后由医护人员与其进行首次面对面访谈，评估患者的心理状态及可能存在的心理问题，同时采用倾听的方法帮助其宣泄压抑心理。②根据访谈评估结果从认知的角度去调整患者的负面想法及错误信念，通过小讲课的形式向患者详细讲解治疗及转归的具体过程，同时引导患者认识到焦虑和抑郁对于个体体质及疾病康复的不良影响，以帮助其树立主动调整情绪的思维模式。③指导患者每日进行腹式呼吸及倾听轻音乐等放松训练[7]，以缓解紧张的心态和坚定疾病康复的信心。④鼓励家属积极参与患者的疾病治疗及康复过程，多与患者进行沟通，并注意提供日常生活的协助及情感支持。

1.2.2 提升患者对疾病的认知水平 采用派发宣教手册、集中授课及个体指导的形式进行健康教育。①出院前给患者派发《术后居家康复护理手册》，并进行详细宣教。②在出院前及出院后的每个月组织患者进行集中授课，每次45 min，内容包括功能锻炼、服药相关注意事项、饮食摄入等内容，授课的形式包括PPT、示范及微信等方面。③个体指导在每月1 次的电话随访中进行，由随访护士根据患者在居家康复过程中遇到的具体问题进行一对一辅导，电话随访为每月1 次，每次30 min。

1.2.3 提高术后居家自我护理技能 ①伤口管理：保持伤口干燥，避免伤口皮肤冷热刺激等，如有红、肿、痛等症状时及时就诊。②饮食管理：饮食宜清淡、富含蛋白质，忌食富含雌激素类的食物以及烟酒，少食精面、精米、烟熏、盐腌等食物。③功能锻炼：早期功能锻炼（术后1 周）以握拳运动-手腕运动-手臂旋转运动及肘关节屈伸运动-摸耳廓运动-梳头运动的顺序循序渐进锻炼，每天3 次，每次15～20 min，注意避免大幅度的肩关节外展动作；中期功能锻炼（术后2～4 周）以肩关节活动为主，如爬墙运动、手肘拉人、手臂划圈等，每天3 次，每次30 min；后期功能锻炼则通过规律锻炼来巩固功能锻炼效果，促进上肢功能恢复，如抬臂、转腰、绕环运动等。④预防淋巴水肿：避免在患肢输液、抽血、测量血压、针灸等，避免患肢受压迫、碰撞、提重物等，卧床休息时患肢下垫小枕，散步时注意扶托患肢。

1.2.4 分享疾病经历 采用网络平台直播的形式分享疾病经历。由医护人员定期邀请康复较好的乳腺癌患者（非本研究纳入的患者）进行面对面访谈，访谈的内容主要包括患者患病的感受、具体临床表现、治疗方式等疾病经历，患者在其家属的陪同下观看直播，同时直播还设有互动环节，患者可结合自我病情进行现场咨询，直播的医护人员及访谈患者予以解答。网络直播为每月1 次，每次时间约为40 min。

1.2.5 加强社会支持 创建乳腺癌术后康复微信群，通过定期向患者推送疾病康复的相关信息以及定期答复患者提问的方式对患者提供专业知识支持；同时通过组织患者在微信群内畅所欲言，分享个人在患病及治疗过程中的感受及经验的方式，加强患者之间的沟通和支持，从而加强社会支持。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 自我护理能力 采用Kearney 等[8]制定的自我护理能力量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）进行评估，该量表包括自我概念（9 个条目）、自我责任感（8 个条目）、自我护理技能（12 个条目）及健康知识水平（14 个条目），共计43 个条目，该量表采用Likert 4 级评分法，得分在43～172 分，得分越高表明个体的自我护理能力越好。相关研究表明，该量表的信效度均较高，其内部一致性克朗巴哈系数（Cronbach′s α）为0.880，内容效度指数（CVI）为0.92[9]。

1.3.2 生命质量 采用美国波士顿研究所编制的简明健康情况测定量表（short form 36-item health survey，SF-36）进行评估，该量表包括总体健康、生理职能、生理功能、活力状态、机体疼痛、精神健康、情感职能及社会职能8 个维度，总条目数为36 条，各维度均按标准分为100 分进行计算，即标准得分=实际得分/总分×100，得分越高表明生命质量越高[10]，相关研究指出，中文版的SF-36 信效度均较高，其内部一致性Cronbach′s α 系数为0.801，累计方差变异量为67.3%[11]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计量资料采取均数±标准差的形式进行描述，组间比较进行独立样本t 检验，组内比较进行配对t 检验；计数资料采用率进行描述，进行χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后ESCA 得分的比较

干预前两组的ESCA 各维度得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后观察组的ESCA 各维度得分均高于干预前，且高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组干预后的自我责任感评分低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组患者干预前后SF-36 得分的比较

干预前两组患者的SF-36 各维度得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后两组患者的SF-36各维度得分均高于干预前，且观察组的SF-36 各维度得分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

3 讨论

3.1 基于PDSM 的康复护理方案可提升乳腺癌术后患者的自我护理能力

本研究结果显示，干预后观察组患者的ESCA 各维度得分明显改善，且高于对照组（P＜0.05），提示基于PDSM 的康复护理方案可提升乳腺癌术后患者的自我护理能力。乳腺癌是一种病情严重、预后不确定性高且易造成心理困扰的难治性疾病[12]，虽然随着临床诊疗技术的不断提高，乳腺癌的临床诊疗以及护理正不断完善和规范，患者的预后不断改善，生存时长和生存质量也明显提高，但是患者在出院后需进行较长时间的康复锻炼[13]。因此，提高患者对疾病的自我护理能力对于促进病情恢复具有重要意义。本研究应用PDSM 作为理论框架，通过应用访谈、倾听、认知重构及放松疗法等方法改善患者的心理状态，采用派发宣教资料、集中授课及个体指导的教育形式提高患者对疾病的认知水平[14]，通过指导患者居家伤口管理、饮食、功能锻炼以及预防淋巴水肿等提高患者的居家自我护理技能，采用网络直播分享疾病经历的形式增加患者的疾病康复信念，以及综合应用专业支持及患者互助可加强对患者的社会支持[15]，这为患者的心理和行为改变提供了充足的外在调控力量，从而促进患者在社区医疗资源利用、症状管理、运动锻炼、环境调控、情绪控制以及保持健康生活方式等方面的健康行为[16]，改善自我护理能力。

表1 两组干预前后ESCA 各维度得分的比较（分，±s）

表1 两组干预前后ESCA 各维度得分的比较（分，±s）

与本组干预前比较，*P＜0.05

观察组（n=60）对照组（n=58）t值P 值21.70±4.64 21.90±4.59 0.231 0.818 28.97±4.96*23.00±3.82 7.306 0.000 20.07±5.59 21.09±5.40 1.007 0.316 28.23±6.08*18.45±5.63*9.068 0.000 28.92±6.17 29.48±4.64 0.562 0.575 40.68±6.07*29.36±5.80 10.351 0.000 30.27±5.77 29.31±6.84 0.822 0.413 42.78±6.29*29.83±5.57 11.834 0.000组别 自我概念评分干预前 干预后自我责任感评分干预前 干预后自我护理技能评分干预前 干预后健康知识水平评分干预前 干预后

表2 两组患者干预前后SF-36 各维度得分的比较（分，±s）

与本组干预前比较，*P＜0.05

观察组（n=60）对照组（n=58）t值P 值64.65±11.19 63.50±11.46 0.552 0.582 82.88±10.28*76.05±13.51*3.097 0.002 65.63±9.85 68.02±9.31 1.350 0.180 78.48±12.35*74.17±11.21*1.964 0.048 69.33±9.05 70.88±9.10 0.925 0.357 83.37±10.00*76.40±13.92*3.131 0.002 64.55±9.23 63.79±10.48 0.417 0.678 81.73±10.42*77.64±13.03*1.989 0.038组别 总体健康评分干预前 干预后生理职能评分干预前 干预后生理功能评分干预前 干预后活力状态评分干预前 干预后观察组（n=60）对照组（n=58）t值P 值70.90±9.96 70.22±7.61 0.413 0.680 85.52±9.14*74.90±11.03*5.703 0.000 66.00±9.37 68.71±10.96 1.443 0.152 84.23±8.59*79.79±12.71*2.230 0.028 65.73±11.81 66.09±8.01 0.189 0.850 83.62±8.56*75.95±14.07*3.591 0.000 71.52±8.46 70.26±8.82 0.791 0.431 82.78±10.78*77.97±12.01*2.295 0.024组别 机体疼痛评分干预前 干预后精神健康评分干预前 干预后情感职能评分干预前 干预后社会职能评分干预前 干预后

3.2 基于PDSM 的康复护理方案可提升乳腺癌术后患者的生命质量

本研究结果显示，干预后观察组患者SF-36 各维度的得分均明显改善，且均高于对照组（P＜0.05），提示基于PDSM 的康复护理方案可提升乳腺癌术后患者的生命质量。乳腺癌因手术部位的特殊性，除了术后疼痛、患侧上肢功能障碍等诸多并发症以外，患者还受到焦虑、抑郁等负面情绪以及自身形象改变、角色适应不良、夫妻生活困扰以及社交障碍等多方面的不良影响，严重降低其生活质量，不利于疾病康复[17-18]。基于PDSM 的康复护理有效整合了心理护理、健康教育、经验分享和社会支持等措施，既能通过增强疾病管理能力以提升躯体健康状态，又可缓解负面情绪以提升其心理健康水平，同时还可通过专业支持和病友互助以促进其角色的适应[19]，从而全面满足患者在生理、心理和社会三大层面的需求，改善生命质量。同时，本研究结果显示，干预后对照组患者SF-36 各维度的得分也高于干预前（P＜0.05），提示常规的护理措施也能在一定程度上改善乳腺癌改良根治术后患者的生命质量，这可能与干预过程中患者的病情和相关症状会随着治疗措施的实施而逐步缓解有关[20]，同时这也在一定程度上证实了护理干预在患者疾病康复过程中的积极作用，临床护士应充分重视。

综上所述，基于PDSM 的康复护理方案可有效提升乳腺癌术后患者的疾病自我护理能力和生命质量，值得在临床护理中进一步推广应用。