腹腔镜治疗异位妊娠的临床效果及对患者受孕率的影响

陈 闯

辽宁省兴城市妇女儿童医院妇产科，辽宁兴城 125100

异位妊娠是临床较为常见的急腹症，多由于附件炎、精子游走等因素导致，是孕卵因输卵管管腔堵塞等原因运行受阻，于子宫腔外停留、着床、发育的异位妊娠。90%～95%的异位妊娠患者为输卵管妊娠，其病理机制多为输卵管黏膜或周围炎症引发输卵管管腔不畅，导致孕卵无法顺利通过输卵管于宫腔内正常着床[1]。因此，被阻在输卵管的孕卵于输卵管着床，而随着孕卵的发育，若未及时发现治疗，可能引发输卵管不能满足孕卵生长发育而出现妊娠破裂或流产，在此之前虽有部分患者可能出现少量阴道流血、停经及腹痛症状，但大多数患者均无明显症状，而输卵管妊娠破裂或流产后可导致急性剧烈腹痛，突发性阴道出血，严重者可能出现休克[2]。临床以手术治疗为常用方法，主要根据患者生育需求及病情发展，通过开腹探查直接切除病侧输卵管或切开输卵管取出孕卵，育龄期女性大多选择保留输卵管治疗[3]。腹腔镜手术是一种微创手术方法，适用于异位妊娠、疝气修补等大部分普通外科手术，且手术创伤小，术后疼痛轻、恢复快[4]。随着医学技术的发展，腹腔镜以清晰的视野和先进灵巧的操作器械可最大限度减少对周围脏器的干扰等显著优势被广泛应用于临床[5]。本研究选取于我院就诊治疗的90 例异位妊娠患者，探讨腹腔镜治疗异位妊娠的临床效果及对患者受孕率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月～2019年5月于我院就诊治疗的90 例异位妊娠患者作为研究对象，根据随机数字表法分为研究组（n=45）和对照组（n=45）。研究组中，年龄21～34 岁，平均（28.62±8.24）岁；文化程度：小学及以下2 例，初中至高中26 例，大专及以上17 例；无孕产史25 例，有孕产史20 例；妊娠部位：输卵管壶腹部妊娠29 例，输卵管峡部妊娠8 例，输卵管伞部妊娠6 例，其他部位妊娠2 例；停经时间5～8 周，平均（6.44±2.71）周。对照组中，年龄22～35 岁，平均（28.42±8.73）岁；文化程度：小学及以下3 例，初中至高中24例，大专及以上18 例；无孕产史26 例，有孕产史19 例；妊娠部位：输卵管壶腹部妊娠28 例，输卵管峡部妊娠9 例，输卵管伞部妊娠5 例，其他部位妊娠3 例；停经时间5～8 周，平均（6.38±2.64）周。两组患者的年龄、文化程度、孕产史、妊娠部位及停经时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准： 患者均符合异位妊娠的相关诊断标准，并经超声等影像学检查确诊；年龄在20～35 岁且有生育需求者；有停经症状且停经时间在5～10 周，出现阴道出血、腹痛等临床表现者，尿人绒毛膜促性腺激素呈弱阳性或阳性者，血清孕酮＜10 ng/ml，腹腔内无明显出血者；患者及家属对本研究均知情同意，均签订知情同意书，且经过医院医学伦理委员会批准。

排除标准：存在手术禁忌证和对手术所用麻醉药物有过敏反应或禁忌证者；患有精神系统疾病或合并高血压及凝血功能障碍者；异位妊娠破裂者；拒绝参与或不能参与，或无法全程参与本研究者。

1.3 方法

对照组接受开腹手术治疗，具体如下：患者在手术室护理人员协助下取仰卧位，经腰硬膜联合外麻醉后，于下腹部做一长度为5 cm 切口（纵切），沿切口入路腹腔探查腹腔内情况后，将腹腔积血全部吸出体外，使患侧输卵管充分暴露，确定孕囊着床部位，并于该部位做切口取出妊娠物，电凝止血，并常规放置腹腔引流管。

研究组接受腹腔镜手术治疗，患者在手术室护理人员协助下取高仰卧位，应用气管插管实施全身麻醉，于腹部进行三点穿刺，首先于患者脐下缘做一长度为1 cm 的弧形切口，并以此为第1 穿刺孔，经此穿刺孔注入二氧化碳气体，维持12～15 mmHg 腹腔内压力，置入腹腔镜镜头，探查腹腔内情况，其后于右侧髂前上棘与脐连线中外1/3 交界处和脐与左髂前上棘连线中外1/3 交界处各做一长度为1 cm 的弧形切口，作为第2、3 穿刺孔，分别置入Trocar，探查腹腔内情况，吸出腹腔积血，充分暴露输卵管，确定孕囊着床部位，并于该部位做切口取出妊娠胚囊，清除输卵管内绒毛组织，电凝止血，常规放置腹腔引流管。

两组患者术后均接受抗菌药物预防感染等治疗。

1.4 观察指标及评价标准

比较两组患者的手术时间及术中出血量等手术情况，以及术后排气、下床活动及住院时间等术后恢复情况，记录两组患者的输卵管再通，并于术后跟踪随访6 个月，统计患者术后受孕情况。两组均于术后24 h 时应用输卵管碘油造影术检查输卵管再通情况，输卵管再通评价标准如下：①造影结果显示造影剂入宫腔后可迅速流动充盈，双侧输卵管显像清晰且显示其形态正常，造影剂弥散良好者视为通畅；②造影结果显示造影剂入宫腔后可流动但不迅速，一侧或双侧输卵管形态发生轻微扭曲或扩张改变，有造影剂从输卵管伞部流出，输卵管内可见造影剂残留者视为通而不畅； ③造影结果显示造影剂入宫腔后难以流动，造影难以完成，一侧或双侧输卵管形态发生膨胀增粗、扭曲改变，腹部伴有剧烈疼痛者视为不通。再通率=（通畅+通而不畅）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0 统计学软件对本研究所收集整理数据进行统计学分析处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验； 等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况及术后恢复情况的比较

研究组患者的手术时间、术后排气时间、下床活动时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组手术情况及术后恢复情况的比较（±s）

表1 两组手术情况及术后恢复情况的比较（±s）

研究组对照组t 值P 值45 45 29.88±9.21 50.12±9.64 10.184 0.000 24.23±6.39 49.87±7.12 17.978 0.000 11.16±4.75 33.08±7.66 16.314 0.000 3.45±1.22 10.62±1.35 26.433 0.000 3.15±1.13 5.94±1.25 11.107 0.000组别 例数 手术时间（min）术中出血量（ml）术后排气时间（h）下床活动时间（h）住院时间（d）

2.2 两组输卵管再通情况的比较

研究组患者的输卵管再通率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者输卵管再通情况的比较（n）

2.3 两组术后受孕情况的比较

研究组患者的术后受孕情况好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后受孕情况的比较（n）

3 讨论

异位妊娠是妇产科较为常见的妊娠疾病，大多是由于输卵管发育不良、功能异常、存在炎症或手术等因素影响输卵管通畅，也存在部分患者因孕卵在受精侧输卵管的对侧输卵管着床，这一输卵管妊娠主要是因为孕卵从受精侧输卵管经宫腔或腹腔移行至对侧输卵管的时间过长以致孕卵在输卵管发育过大导致[6]。临床影像学检查常见异位妊娠患者子宫旁有包块，腹腔内存在出血体征[7]。多数患者早期往往无明显临床表现，随着妊娠周期的延长，孕卵发育成长，孕囊组织结构发生破裂后，可能发生剧烈腹痛和（或）腹腔急性内出血，严重者可致晕厥或失血性休克[8]。目前，临床治疗多根据患者病情及生育需求选择输卵管切除或输卵管开窗，对于异位妊娠出现内出血并发休克患者多建议选择输卵管切除术，若有生育需求也可选择输卵管开窗取出或挤出囊胚，保留输卵管[9]。

有研究报道[10]，异位妊娠选择保留输卵管与开腹手术相比，腹腔镜手术更受患者青睐，究其原因，腹腔镜手术属微创手术，其切口较小、创伤较轻，术后不仅恢复速度更快，还没有明显的瘢痕，与美学需求相符。冮悦[11]在研究腹腔镜手术与开腹手术两种方式应用于异位妊娠的临床疗效及再次受孕对照分析时表示，腹腔镜手术不仅实现微创，减轻手术创伤；手术过程中通过应用腹腔镜，探查腹腔时还能更精准定位孕囊位置，探查腹腔内情况，以便更具针对性的精准处理妊娠胚囊，切开妊娠部位取出妊娠胚囊的过程由于应用了腹腔镜的腹腔内视野更清晰，有利于手术过程中血管的精细处理，减少术中出血量。本研究结果显示，研究组的手术时间、术后排气时间、下床活动时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示腹腔镜治疗术中和术后情况均显著优于开腹手术治疗，说明异位妊娠治疗应用腹腔镜更能显著缩短患者治疗时间，减少术中出血量，促进患者尽早康复。临床医学研究领域有大量研究报道[12-13]，随着腔镜微创技术的不断突破提升，腹腔镜手术早已广泛应用于异位妊娠等外科微创治疗中，腹腔镜手术在手术过程中只需在患者腹部取1～5 mm 的微小切口作为置入腹腔镜进针口，术中创伤较小，相较于传统开腹手术，其术后恢复速度更快。

此外，腹腔镜应用异位妊娠手术治疗，于手术过程中为医生提供更加开阔的手术视野，更清晰地反映患者机体内病灶部位的各个细节，更准确地判断患者的病情，在有效规避术中不必要损伤的同时可快速清理腹腔，有效清除腹腔内病灶取出后的残留组织，大大提升手术治疗效果，尽量避免手术引发输卵管不畅导致异位妊娠再发[14-19]。本研究结果显示，研究组患者的输卵管再通率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示应用腹腔镜治疗异位妊娠可显著改善患者输卵管再通问题；经6 个月跟踪随访调查显示，研究组患者的术后受孕情况好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示应用腹腔镜治疗异位妊娠可有效提高患者的术后受孕率，与吴亚盘等[20]研究结果一致。吴亚盘等[20]在相同领域研究中表明，腹腔镜手术是想保留生育功能异位妊娠患者的首选手术治疗方式，不仅安全、微创，再次出现异位妊娠的概率也较开腹手术治疗小。

综上所述，应用腹腔镜治疗异位妊娠可显著缩短患者治疗时间，减少术中出血量，促进患者康复，并能增加患者输卵管再通率，提高患者术后受孕率。