闭合复位经皮空心螺钉内固定术在踝关节骨折中的应用

刘征宇 崔 军

沈阳医学院附属中心医院足踝外科，辽宁沈阳 110000

踝关节骨折为创伤骨科最为常见的疾病，多因外伤所致，患者存在扭伤史，其中旋后-外旋骨折属于踝关节骨折中最常见的类型[1]。踝关节骨折患者一旦未能及时有效地进行干预治疗，极易出现骨折愈合不良，慢性疼痛，功能障碍等，对患者生产、生活均造成一定的负面影响[2-3]。目前临床常用的手术方式为切开复位内固定，虽然临床效果可靠，但该手术方式创伤大，存在一定概率的切口感染，且术后功能恢复时间长[4]。随着微创技术在临床中的应用，骨折患者通过闭合复位经皮空心螺钉内固定，有效地减少了手术创伤，缩小切口范围，同时经过X 线透视监测，手术效果明确，在临床中的应用越来越广[5]。本研究旨在探讨闭合复位经皮空心螺钉内固定术在踝关节骨折中的应用价值，并与传统切开复位内固定术进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年3月～2019年3月我院收治的80例踝关节骨折患者为研究对象，所有入组者均通过踝关节影像学检查确诊，入组前签署入组同意书并申报医院医学伦理委员会批准。按照随机数字表法分为两组，各40例。观察组男24 例，女16 例，年龄21～57岁，平均（40.3±1.4）岁；损伤原因：交通伤者24 例，高空坠落伤者10例，跌倒伤者6 例；损伤部位：左侧者15例，右侧者25 例；损伤后接受手术治疗时间2～6 d，平均（4.3±0.3）d。对照组男25 例，女15 例，年龄21～58 岁，平均(40.2±1.4）岁；损伤原因：交通伤者25 例，高空坠落伤者10 例，跌倒伤者5 例；损伤部位：左侧者14 例，右侧者26 例，损伤后接受手术治疗时间2～6 d，平均（4.2±0.3）d。两组的性别、年龄、损伤原因、损伤部位及损伤后接受手术治疗时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：诊断明确，踝关节显著红肿及压痛，体格检查提示踝关节畸形伴活动障碍，均为初次闭合性骨折者。排除标准：开放性骨折、粉碎性骨折、多发伤、合并重要血管神经损伤、合并颅脑外伤、合并胸腹部脏器损伤、精神疾病等。

1.2 方法

所有患者均在椎管内麻醉下实施手术，其中对照组行常规切开复位内固定术，先行外踝骨折内固定，选择踝关节外侧纵行切口充分暴露骨折部位，明视下彻底清除血肿、坏死组织与碎骨片，并行对线对位，随后置入解剖钢板内固定，在外踝处理完毕后行内踝关节固定，选择踝关节内侧行弧形切口充分暴露骨折部位，明视下彻底清除血肿、坏死组织与碎骨片，并行对线对位，置入空心螺钉行固定术，术毕缝合切口。观察组实施本研究闭合复位经皮空心螺钉内固定术，术中以C 臂透视定位，将患者置于牵引床上先行手法复位，尽量做到解剖复位，其顺序为内踝，以1 枚2 mm克氏针先行固定，随后以内踝偏后置入1 枚空心导针，将适宜长度空心螺钉拧入，然后处理外踝，同样钻入1 枚空心导针，并通过导针为引导，行1 cm 小切口，并置入合适长度双加压空心螺钉，同时后踝则以1 枚长2 mm 克氏针临时内固定后置入空心螺钉，以上步骤完成后实施内固定处理，术毕缝合切口。

1.3 观察指标及评价标准

门诊随访1年，比较两组骨折愈合临床指标；比较两组随访1年期间美国踝关节协会（AOFAS）评分变化；统计两组出现的并发症发生情况。其中骨折X 线愈合时间以X 线检查后进行评价，并以踝关节X 线片提示骨折线消失且骨折部位愈合良好为标准； 弃拐活动时间以无旁人帮助下独立行走10 m以上为标准；主动承重时间以无旁人帮助下负重10 kg行走10 m 以上为标准；踝关节功能以AOFAS 评分标准[6]实施评估，综合评定疼痛、活动、步态、关节功能、稳定度及X 线影像学结果，总分最高100 分，分值越高提示踝关节功能越理想。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组骨折愈合临床指标的比较

观察组患者骨折X 线愈合时间、弃拐行走时间及主动承重活动时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组骨折愈合临床指标的比较（个月，±s）

表1 两组骨折愈合临床指标的比较（个月，±s）

观察组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值4.9±0.3 6.5±0.5 17.354 0.000 0.5±0.1 0.7±0.1 8.944 0.000 6.8±0.5 7.9±0.6 8.908 0.000组别 骨折X 线愈合时间 弃拐行走时间 主动承重时间

2.2 两组手术前后AOFAS 评分的比较

两组术前AOFAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月和术后1年，两组AOFAS 评分均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后3 个月和术后1年的AOFAS 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组手术前后AOFAS 评分的比较（分，±s）

表2 两组手术前后AOFAS 评分的比较（分，±s）

与本组术前比较，*P＜0.05

观察组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值25.4±0.6 25.5±0.5 0.810 0.421 76.8±2.9*65.6±2.5*18.500 0.000 86.9±3.3*80.1±2.5*10.388 0.000组别 术前 术后3 个月 术后1年

2.3 两组并发症发生情况的比较

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组并发症发生情况的比较（n）

3 讨论

踝关节骨折属于临床最常见的关节内创伤性疾病，多为暴力所致，主要诱因有高空坠落、交通伤、运动和行走扭伤等[7]，临床表现上以压痛青紫、肿胀、疼痛及活动障碍等，部分患者可存在骨擦音，解剖上则因距骨与胫腓骨结构紊乱所致[8]。治疗上则以手术干预为主，以往多采用切开复位内固定，但该方法创伤大、术后感染率高等，导致患者依从性低，术后恢复慢[9]。另外，保守治疗存在复位与固定不理想，导致患者遗留功能障碍、活动不良等，而影响骨折愈合，甚至出现残疾遗留[10]。为了更好地增强骨折后患者解剖结构稳定，目前有学者提出实施闭合复位经皮空心螺钉内固定，能有效地减少术后并发症，且操作简单，创伤小，越来越被临床认可[11-12]。

针对踝关节骨折患者，本研究发现，观察组骨折X 线愈合时间、弃拐行走时间及主动承重活动时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；提示针对踝关节骨折患者实施闭合复位经皮空心螺钉内固定术，能有效促进骨折愈合，缩短术后主动行走及承重时间。另外，两组随访1年期间AOFAS 评分比较，观察组术后3 个月和术后1年的AOFAS 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；提示针对踝关节骨折，实施闭合复位经皮空心螺钉内固定术，对改善术后患者踝关节功能有重要价值。观察组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中观察组发生切口感染、慢性关节疼痛、关节僵硬及内固定松动例数均少于对照组，提示针对踝关节骨折，实施闭合复位经皮空心螺钉内固定术，其并发症少，手术效果理想，安全性高。

本研究针对踝关节骨折，实施闭合复位经皮空心螺钉内固定术，对照组实施的传统切开复位内固定术，虽其临床效果理想，可在术中进行骨折移位复位，但手术创伤大、并发症多，不利于患者术后早期康复。随着微创技术的临床应用，本研究观察组使用的闭合复位经皮空心螺钉内固定术，相对于传统开放手术治疗，手术时间短、术中创伤小，而且通过术中C 臂透视明确复位效果，减少手术对骨膜的损伤，减少手术的创伤，而且在骨折愈合后，无需切开手术取出内固定物，仅通过微小切口即能将植入物完全取出，有效避免了再次手术对患者身心造成的影响[13-14]。术中通过C 臂透视引导，可有效显露踝关节，减少手术暴露风险，减少对软组织的创伤，提高了对骨膜及骨骼血运的保护，而且闭合复位经皮空心螺钉内固定方法力学稳定性高，术后内固定松动率显著减少，更利于减少术后并发症，促进骨折愈合[15]。

综上所述，针对踝关节骨折实施闭合复位经皮空心螺钉内固定术，能有效促进患者术后骨折愈合，促进术后早期下床及承重活动，提高踝关节功能，且并发症少，安全性高。