二尖瓣成型环成型术治疗左心室扩大引起二尖瓣反流的效果

李绪东 胡宁东 刘秋华 梁计焕 万海霞 夏 旭

广东省清远市人民医院胸心外科，广东清远 511500

二尖瓣反流是常见的心脏瓣膜疾病，发病受多种因素影响，左心室扩大是常见的影响因素之一。左心室扩大引起的二尖瓣反流表现为瓣叶在收缩期活动受限，多由于心室壁运动减弱，乳头移位或牵拉瓣膜，导致瓣环扩大、瓣膜关闭不全[1]。外科手术是本病治疗的主要手段，二尖瓣成形术和二尖瓣置换术均是常用手术方式。二尖瓣置换术虽然操作简单、方法易于掌握、疗效确切，但需要终身服用抗凝药物，明显增加了心脑血管并发症发生率。二尖瓣成型环成型术能够保留二尖瓣结构，有助于恢复左心功能，获得良好血流动力学，且避免了长期抗凝的缺点，逐步取代了二尖瓣置换术，成为临床首选的手术方式[2]。本研究进一步分析二尖瓣成型环成型术治疗左心室扩大引起二尖瓣反流的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2019年6月在我院心胸外科治疗的40 例左心室扩大引起的二尖瓣反流患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为两组。所有患者均经心超、心电图等检查确诊为左心室扩大引起的二尖瓣反流，反流程度为中至重度；术前美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级，Ⅱ级11 例，Ⅲ级23例，Ⅳ级6 例。排除冠心病、扩张型心肌病引起的二尖瓣反流、凝血功能障碍、合并严重躯体疾病、有手术禁忌等。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者均知情同意，自愿加入研究。观察组20 例，男11 例，女9 例；年龄45～79 岁，平均（63.6±10.5）岁；NYHA 心功能分级：Ⅱ级5 例，Ⅲ级12 例，Ⅳ级3 例。对照组20例，男12 例，女8 例；年龄46～80 岁，平均（63.9±10.2）岁；NYHA 心功能分级：Ⅱ级6 例，Ⅲ级11 例，Ⅳ级3 例。两组患者的性别、年龄、NYHA 心功能分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均行全身麻醉，在中低温（28～32℃）体外循环下进行手术。取胸部正中切口，从剑突下剧开胸骨，打开心包，使用肝素钠注射液（华北制药生产，生产批号：2003261），当活化的全血凝固时间（ACT 值）达到360 s 后行体外循环插管，当ACT 值达到480 s 后行体外转机；依次阻断上下腔静脉、主动脉，从主动脉根部顺行灌注4℃含血高钾停跳液直到心脏停跳，用冰水混合物保护心肌，经右房、房间隔作切口，显露二尖瓣，查看瓣叶、腱索及乳头肌情况，行二尖瓣成型环成型术或二尖瓣置换术[3]。

观察组行二尖瓣成型环成型术采用注水实验观察二尖瓣反流情况，若无反流或仅有微量反流视为手术成功，常规置入二尖瓣成形环。对照组行二尖瓣置换术，用试瓣器测量二尖瓣瓣叶开合情况[4]。两组心内操作结束后可复温，心脏复跳且血流动力学平稳后，逐渐减少流量，低于1000 ml/min 后停机，依次拔除各管道，使用硫酸鱼精蛋白注射液（悦康药业集团有限公司生产，生产批号：26081201Y）中和肝素钠注射液，按1.5∶1 的比例，切口止血，于心包、纵膈各留置1 根引流管，接负压引流，缝合心包，连续缝合各层组织，结束手术。

1.3 观察指标及评价标准

统计两组患者的手术成功率、再次手术率、并发症发生率、术中及术后死亡率；记录阻断时间、体外循环时间、术后输血率、术后1 d 引流量、住院时间；术前及术后6 个月测定心功能各项指标，包括左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）、左室射血分数（LVEF）、左房内径（LAD）、心功能分级。

手术成功标准： 所有患者术后行经食道超声检查，无明显反流或轻微反流，视为手术成功，反之则失败[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术疗效的比较

两组患者的手术成功率、再次手术率、并发症发生率、术中及术后死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者手术疗效的比较[n（%）]

2.2 两组患者各项手术指标的比较

观察组患者的阻断时间、体外循环时间均长于对照组，术后输血率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的术后1 d 引流量、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.3 两组患者术前及术后6 个月各项心功能指标的比较

观察组患者术前、术后6 个月的LVEDD、LVESD、LVEF、LAD、心功能分级与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者术后6 个月的LVEDD、LVESD、LAD 均小于术前，LVEF 高于术前，心功能分级低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表2 两组患者各项手术指标的比较（±s）

表2 两组患者各项手术指标的比较（±s）

与对照组比较，*P＜0.05

观察组对照组20 20 71.45±8.74*63.59±8.43 95.67±9.78*85.62±9.02 4（20.00）*9（45.00）303.24±158.36 335.16±146.73 14.23±2.51 15.19±2.56组别 例数 阻断时间（min） 体外循环时间（min） 术后输血[n（%）] 术后1 d 引流量（ml） 住院时间（d）

表3 两组患者术前及术后6 个月各项心功能指标的比较（±s）

表3 两组患者术前及术后6 个月各项心功能指标的比较（±s）

与本组术前比较，*P＜0.05

观察组（n=20）术前术后6 个月对照组（n=20）术前术后6 个月59.34±5.46 51.10±3.97*60.02±5.39 52.14±4.04*44.01±4.13 36.72±4.09*44.25±4.07 37.10±4.11*48.08±5.15 54.43±4.76*48.78±5.06 54.96±5.14*53.29±4.51 43.64±4.37*52.91±4.62 43.37±4.40*2.90±0.54 1.74±0.72*2.93±0.57 1.79±0.74*组别 LVEDD（mm） LVESD（mm） LVEF（%） LAD（mm） 心功能分级（级）

3 讨论

二尖瓣反流指心脏收缩期血液由左心室经过二尖瓣口至左心房反向流动。左心室扩大是引发二尖瓣反流的常见病因之一，其发病机制复杂，一般由心肌缺血引起左心室重构，导致乳头肌向下和向心尖方向移位，瓣膜受到牵拉，加之心肌收缩力减弱、心室扩张，二尖瓣瓣环也随之扩张，最终引发瓣叶对合不拢[6-7]。

左心室扩大引起的二尖瓣反流由左心房和左心室代偿性扩大而发，病情进展缓慢，一般早期多无明显症状，但与普通人相比，病死率明显升高。二尖瓣成形术是本病手术治疗的首选术式，技术成熟的二尖瓣修复手术的成功率高达90%以上[8]。因此，临床对症状明显、左心功能明显不全或显著充血性心力衰竭的二尖瓣反流患者提倡尽快实施手术。二尖瓣成形术能够保留自身瓣叶装置，有效避免了人工瓣膜置换可能导致的血栓栓塞、瓣周漏、心内膜炎、人工瓣功能障碍等[9-11]。

二尖瓣成形术的成形技术多种多样，其手术的关键在于瓣叶修复，以恢复瓣叶对合，消除反流。本研究中，修复二尖瓣后置入成形环，增加环瓣固定的牢固性，缩小瓣口面积，增加瓣叶对合，达到阻止反流的目的[12]。临床许多研究也证实，二尖瓣成形术对左心功能的保留完整，无需终身抗凝，术后生活质量较高，并发症发生率低[13-14]。

本研究结果显示，两组患者的手术成功率、再次手术率、并发症发生率、术中及术后死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者的阻断时间、体外循环时间均长于对照组，术后输血率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的术后1 d 引流量、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者术前、术后6 个月的LVEDD、LVESD、LVEF、LAD、心功能分级与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）； 两组患者术后6 个月的LVEDD、LVESD、LAD 均小于术前，心功能分级低于术前，LVEF 高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示二尖瓣成型环成型能够获得与二尖瓣置换术相当的手术效果，均可修复二尖瓣功能，抑制血液反流，改善心功能，且二尖瓣成型环成型术术后无需抗凝治疗，远期疗效更好，但值得注意的是，二尖瓣成型环成型术的手术操作更为复杂，需要术者对二尖瓣病理生理解剖结构有清晰的认识，掌握过硬的心内操作技术，以达到满意的手术效果。

刘江波等[15]研究显示，二尖瓣成形术组围术期死亡3 例（6.5%），二尖瓣置换术组围术期死亡2 例（6.25%）；二尖瓣成形术组主动脉阻断时间、体外循环时间、冠脉移植血管数、呼吸机辅助时间、入住ICU 时间、住院时间、主动脉内球囊反搏（IABP）使用率、体外膜肺氧合（ECMO）使用率与二尖瓣置换术组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；出院时，二尖瓣成形术组二尖瓣反流发生率和LVEF 均高于二尖瓣置换术组（P＜0.05），两组LVEDD 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）； 随访时二尖瓣成形术组和二尖瓣置换术组死亡率分别为7.0%（3/43）、3.3%（1/30），差异无统计学意义（P＞0.05）。认为重度缺血性二尖瓣关闭不全使用二尖瓣成形术和二尖瓣置换术的疗效相当。与本研究结果基本一致。

综上所述，二尖瓣成型环成型术治疗左心室扩大引起二尖瓣反流的效果确切，能有效修复瓣膜，恢复左心功能，必要时能联合多种修复技术，以达到满意修复效果。