719例角膜移植术角膜病分类及手术方式的回顾性分析*

宋亚芹， 江梦琳， 谭咏耀， 王 玮， 徐玲娟， 胡维琨， 李贵刚， 周雄武△

1华中科技大学同济医学院附属同济医院眼科，武汉 430030 2湖北省襄阳市襄州区人民医院眼科，襄阳 441100

角膜病是全球第2位的可治疗性致盲眼病，全球现有双眼角膜盲患者约800万，其中150万为儿童，且发展中国家发病率远高于发达国家[1]。同种异体角膜移植术采用遗体捐献的人类健康角膜取代病变角膜组织，是治疗角膜盲的有效手段，也是目前开展最广泛的人类组织移植手术。根据手术方式的不同，可以分为穿透性角膜移植术(penetrating keratoplasty，PKP)、板层角膜移植术(lamellar keratoplasty，LKP)及角膜内皮移植术(endothelial keratoplasty，EK)[2-4]。自Zirm[5]于1906年报道了首例同种异体穿透性角膜移植成功病例以来，角膜移植术在手术适应证和手术方式方面均已获得了重大发展。近年来，由于供体角膜来源的改善和眼库技术、显微手术和缝线材料的进步，以及皮质类固醇滴眼液和免疫抑制剂滴眼液的出现，角膜移植技术推广普及，同种异体角膜移植数量明显增加，但是存在地区发展不均衡等问题[6]。做好不同地区角膜病的统计分析，可以为医院及卫生管理部门提供真实可靠的流行病学信息，为制定防治角膜盲的政策提供科学依据。因此本研究回顾性分析了华中科技大学同济医学院附属同济医院2014年至2018年共5年间角膜移植手术患者的情况，并与国内外研究进展进行比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 患者资料

对2014年1月～2018年12月在同济医院接受角膜移植术的患者住院病历资料进行统计分析，主要内容包括患者年龄、性别、诊断、手术方式。患者的原发角膜疾病统计以病案首页记载的出院时第一诊断为准，每个患者每项只统计1次。所有患者角膜供体来源于武汉市红十字会眼库[7]。角膜病分类主要包括7类：感染性角膜炎、角膜白斑、圆锥角膜、大泡性角膜病变、角膜皮样瘤、角膜变性与营养不良及其他(包括化学伤、热烧伤及角膜移植术后植片混浊)。手术方式分为3类：穿透性角膜移植、板层角膜移植和角膜内皮移植。

1.2 统计学方法

2 结果

2.1 年龄分布

患者年龄平均(44.49±1.70)岁，其中518例(72%)在18～65岁之间，分布最为集中(图1)。

图1 719例角膜移植患者年龄分布Fig.1 Age distribution of 719 patients with corneal transplantation

2.2 性别分布

所有角膜移植患者中，男性451例(62.7%)，女性268例(37.3%)，男∶女比例为1.68∶1，男性显著多于女性。

2.3 角膜移植的角膜病种类构成

在全部患者中，感染性角膜炎306例(包括真菌、细菌、病毒感染)(42.6%)占第1位，其余依次为角膜白斑(包括先天性角膜白斑、外伤性角膜白斑、角膜炎后遗角膜白斑等，不包括圆锥角膜的瘢痕期、角膜变性及营养不良引起的角膜白斑)(154例，21.4%)，圆锥角膜(85例，11.8%)，大泡性角膜病变(63例，8.8%)，角膜变性与营养不良(39例，5.4%)，角膜皮样瘤(32例，4.5%)及其他(38例，5.3%)如：化学伤、热烧伤、外伤后角膜瘢痕及角膜植片混浊等。在306例感染性角膜炎中，真菌性角膜炎占48.7%(149例)，病毒性角膜炎占32.0%(98例)，细菌性角膜炎占19.3%(59例)(图2)。

图2 2014～2018年角膜移植手术原发角膜病分布Fig.2 Primary corneal diseases of corneal transplantation from 2014 to 2018

2.4 手术方式分类

从手术例数年度图(图3、图4)可以看出，同济医院眼科在2014～2018共5年间，共完成了719例角膜移植手术。按照角膜移植手术分类，穿透性角膜移植术为443例(61.6%)，板层角膜移植术243例(33.8%)，角膜内皮移植术32例(4.5%)。虽然穿透性角膜移植术的例数占第1位，但是手术量占比呈现下降趋势，而板层和角膜内皮移植手术占比呈现上升趋势。

图3 2014～2018年角膜移植术类型分布图(例)Fig.3 Corneal transplantation types from 2014 to 2018(cases)

图4 2014～2018年角膜移植手术类型占比走向图(%)Fig.4 Corneal transplantation operation types in 2014-2018(%)

3 讨论

3.1 角膜移植术发展进程中原发角膜疾病的分类变化

我国角膜移植术患者的原发角膜病随着年代而不断变化。孙秉基等[8]报道河南省眼科研究所1975～1989年共进行角膜移植手术1963例，其中单纯疱疹病毒性角膜炎是进行角膜移植的主要病因(24.0%)，其次是角膜白斑(16.9%)，角膜变性是第3位(14.7%)，第4位是角膜烧伤(12.2%)，第5位是化脓性角膜炎(11.0%)。杨方耀等[9]报道了1989～1998年进行角膜移植的首位病因是感染性角膜炎(65.4%)，其次是角膜烧伤(14.3%)，再次是角膜内皮功能失代偿(6.1%)。山东省研究所对1994～1996年432例行穿透性角膜移植病例的分析显示感染性角膜炎是主要病因(63.4%)，其次是角膜白斑(11.3%)，角膜变性及营养不良占第3位(10.9%)[10]。臧新杰等[11]对1997～2004年山东省眼库3475个角膜供体的应用情况进行分析，发现感染性角膜炎(49.4%)是最多的疾病，其次是圆锥角膜(13.8%)，大泡性角膜炎(8.7%)占第3位。孙莉等[12]报道温州医学院附属眼视光医院1999年9月～2009年12月共施行角膜移植术727例，首位角膜病是感染性角膜炎(45.8%)，其次为角膜白斑(13.1%)，再次为圆锥角膜(8.0%)。蔡苏博等[13]分析了2012～2015年施行的315例角膜移植手术，结果显示首位角膜病是感染性角膜炎(39.7%)，其次为角膜白斑(22.5%)、圆锥角膜(13%)。本研究回顾性分析了2014～2018年同济医院施行的719例角膜移植手术，结果显示占首位的角膜移植病因仍然为感染性角膜炎(42.6%)，其余依次为角膜白斑(21.4%)、圆锥角膜(11.8%)、大泡性角膜病变(8.8%)、角膜变性与营养不良(5.4%)。在我国最近40多年的角膜移植进程中，感染性角膜炎一直是施行角膜移植手术的首位病因，说明与卫生条件、劳动防护措施等密切相关的感染性角膜病仍然是我国防盲治盲的重点，因此，加强劳动保护措施，提高防护意识是重要的预防手段。

圆锥角膜占角膜移植患者原发疾病的比例呈现上升趋势，并成为角膜移植手术的第3位适应证，主要原因可能在于检查设备的改进，特别是角膜地形图的出现，提高了眼科医生对圆锥角膜的认识，使得圆锥角膜的诊断率提升。另外圆锥角膜发病人数多，且主要影响年轻人[14]，随着我国经济高速发展，人民生活水平日益提高，全社会对青少年视力的关注和重视程度亦提高，使得圆锥角膜的治疗率获得提高。在我国，随着经济和医疗水平的发展，白内障手术率逐年提高[15]，随着我国超声乳化白内障吸除术的普及，大泡性角膜病变的数量或许将迎来明显上升。

3.2 我国角膜移植手术病因分布与其他国家的比较

在发达国家中，2005～2014年间，美国眼库协会报告显示角膜移植最常见的适应证依次为大泡性角膜病变、Fuchs内皮营养不良、圆锥角膜和再次角膜移植，占据了总数的50%～70%，感染性角膜病十分少见(2.1%～3.3%)[16]。在同为亚洲国家的日本，Nishino等[17]报道金泽大学2003～2018年所实施的角膜移植手术中，大泡性角膜病变(54.9%)、角膜白斑(13.7%)和圆锥角膜(7.0%)为最常见适应证，感染性角膜病仅为2.5%。新西兰全国于2011～2015年所实施的角膜移植手术中，感染性角膜病变也仅有3.7%，其最常见适应证为圆锥角膜，占34.5%[18]。

与上述国家不同，感染性角膜病变是我国角膜移植的主要适应证，这与我国仍旧是发展中国家的国情相符——作为最大的发展中国家，中国有大量的农民和工人，所以因恶劣生产条件所导致的眼外伤角膜感染相对高发，其他发展中国家也有类似的情况[19-20]。而值得一提的是，新西兰于1991～1995期间，有99例(11.8%)患者因感染性角膜病接受了角膜移植，而后逐年下降，这提示中国医生，随着中国经济和卫生的发展，中国患者的原发病构成有可能也会发生类似变化[18]。

3.3 角膜移植手术方式的变化趋势

与PKP相比，LKP可以避免内皮型角膜排斥反应的发生，术后并发白内障和青光眼发生率低，内皮细胞数量优于PKP，同时也避免了眼内操作，是目前较有前景的手术方式[3]。田乐等[21]在2000年至2009年对3649例(3741只眼)，分成两个5年进行分析对比，得出前5年PKP∶LKP等于2.5∶1，后5年PKP∶LKP等于1.7∶1，提出LKP术式的选择明显增加，已成为化脓性角膜炎、圆锥角膜的首选手术方式，孙莉[12]、刘丽梅[22]的研究也同样指出LKP所占的构成比逐渐增加。真菌是中国化脓性角膜炎的主要病原体，并且在大多数情况下真菌菌丝呈水平生长[23]，高华等[24]利用深板层角膜移植治疗深层化脓性角膜炎取得了非常高的成功率。虽然本研究中角膜移植以传统的PKP为主要手术方式，但是PKP占比有下降趋势，而LKP与EK占比有上升趋势，这一结果与上述国内同类研究是一致的。

在西方发达国家，EK尤其是角膜后弹力层内皮移植(DMEK)已经成为前板层无病变的角膜内皮疾病进行角膜移植的首选术式。与PKP相比，EK有着以下优点：①小切口少缝线所带来的更快的恢复时间；②视力恢复快；③排斥风险低；④高阶像差少，视觉效果好[16]。而本组患者中，实施EK治疗的患者数量非常有限，经过分析主要原因有：①缺乏高质量的供体，且国内现有眼库不能提供用于EK手术的预切割供体，必须在手术期间准备供体，因此在准备的过程中不可避免地会有供体损失。②适合接受EK治疗的患者较少，除去非EK适应证患者，仍有相当一部分患者由于未能及时地诊断和治疗而发生了严重的角膜基质水肿或其他病变。因此，我院只有在拥有足够高质量的角膜供体的情况下才进行EK，并且对部分有内皮功能障碍和明显间质水肿的患者进行PKP而不是EK。

本研究的局限性主要是单中心研究，因此本文所得出的结果不一定能反映中国的总体趋势。尽管如此，这项研究报道了中国华中地区单个三甲综合医院5年间角膜移植手术的总体趋势，可以作为全国性资料的重要数据来源。

综上所述，本研究结果提示感染性角膜炎仍然是2014～2018年这5年间在同济医院接受角膜移植手术第1位的原因，而其中真菌是最常见的病原菌。虽然穿透性角膜移植术数量占据角膜移植手术量第1位，但是其占比呈现下降趋势，而板层移植及角膜内皮移植手术量占比则呈现上升趋势，这与国际上及我国角膜移植手术的精细化和成分化的发展趋势是一致的。