假包膜外切除技术在生长激素型垂体腺瘤中的应用

王西宪 曹雷雨 阿西木江 李鹏涛 张庭荣 周 凯

(新疆医科大学第一附属医院神经外科，乌鲁木齐 830054)

生长激素(growth hormone，GH)型垂体腺瘤是一种长期过渡分泌GH的功能性垂体腺瘤，发病率约为70/100万[1]，虽病程进展缓慢，但常常并发肢端肥大症、心肌肥厚、高血压、糖尿病、呼吸暂停综合征等慢性并症，严重危害患者健康[2]。神经内镜下经鼻蝶手术治疗GH型垂体腺瘤创伤小，手术效果安全有效，对改善该病患者的预后有重要意义。假包膜是垂体腺瘤压迫邻近的正常垂体组织形成的一层膜状结构，谢正兴等[3]认为利用假包膜外切除技术可以显著提高功能性垂体腺瘤全切率。我科2014年1月～2019年4月神经内镜下采用假包膜外切除技术治疗GH型垂体腺瘤55例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组55例，男26例，女29例。年龄16～72岁，平均41.5岁。病程2个月～6年，中位数15个月。肢端肥大伴头痛、视力下降、视野缺损17例，肢端肥大伴视力下降、视野缺损12例，肢端肥大伴头痛11例，肢端肥大伴四肢关节痛8例，头痛伴视力下降、视野缺损4例，视力下降伴视野缺损2例，视力下降1例。MRI示T1WI为等信号，T2WI为高信号，增强扫描瘤体实质部分有明显均匀强化。微腺瘤瘤体为圆形，多位于正常垂体一侧。大腺瘤和巨大腺瘤瘤体可呈圆形，也可呈分叶或不规则形，部分可合并囊变坏死、出血或钙化，可见蝶鞍增大，垂体柄显示不清，视交叉受压上抬。肿瘤直径<1.0 cm微腺瘤16例，1.1～3.0 cm大腺瘤29例，>3.0 cm巨大腺瘤10例；Knosp分级[4]0级12例，1级18例，2级12例，3级9例，4级4例。术前血GH 6.62～40.12 ng/ml(我院正常值0.03～2.47 ng/ml)。合并糖尿病21例，原发性高血压18例，冠心病7例，慢性阻塞性肺病2例。1例曾接受颅内动脉瘤夹闭术，1例曾接受显微镜下额部脑膜瘤切除术。

主要依据临床症状、体征、激素水平以及影像学进行临床诊断[5]：①有头痛、视力下降、视野缺损等肿瘤压迫症状，部分有典型的肢端肥大面容；②血GH水平测定大于正常值上限，胰岛素样生长因子1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)高于与患者年龄和性别相符合的范围，口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)血GH谷值>1.0 μg/L，血GH水平未被抑制；③垂体核磁或CT扫描见鞍区明显肿瘤团块影并符合垂体瘤影像学表现。

病例选择标准：肿瘤主要位于鞍内；鼻腔条件良好、蝶窦气化良好；对肿瘤大小、Knosp分级无特别要求。排除标准：复发GH型垂体腺瘤；合并严重心肺等重要脏器疾病不能耐受全麻手术。

1.2 方法

术者均来自同一手术团队。仰卧位，气管插管全身麻醉。采用双侧鼻孔Karl Storz 0°和(或)30°硬性广角内镜。扩张双侧鼻腔后内镜下寻找蝶筛隐窝及右侧蝶窦开口，使用微型高频针状电极围绕蝶窦开口取倒C形切口分离黏膜瓣。于犁状骨根部切开鼻中隔，使用高速磨钻磨开蝶窦各壁，辨认斜坡隐窝和鞍底，类圆形磨开鞍底，切开鞍底硬膜后，辨认垂体包膜和假包膜结构(图1A)，切开垂体包膜，在正常垂体或垂体包膜和假包膜之间沿假包膜外界面仔细钝性分离，若瘤体较大，先采用包膜内瘤体减压取得一定空间后再仔细寻找辨认假包膜结构，最终将假包膜和腺瘤切除(图1B)。如果术中发生脑脊液漏，取自体阔筋膜、脂肪，重建鞍底，带蒂黏膜瓣封闭鞍底和蝶骨平台处缺损，生物蛋白胶粘合固定。

1.3 观察指标

生化治愈标准[5]：术后6个月随机血GH<1 μg/L或OGTT血GH谷值<0.4 μg/L，且IGF-1处于与其年龄和性别相符合的范围内。肿瘤全切除标准[5]：术中神经内镜下见肿瘤全切，瘤腔周壁光整，无肿瘤团块，且术后3 d内、术后3和6个月复查垂体MR增强未见鞍区明显强化占位。尿崩症诊断标准[6]：尿量>200 ml/h，至少持续3 h。

2 结果

55例均一期行神经内镜下切除肿瘤，无中转开颅手术，术中无不可控制的大动脉性出血。手术时间60～200 min，(80.5±11.5) min；术中出血量5～400 ml，(100±20) ml。术中发现术区脑脊液漏14例，神经内镜下脂肪填塞、阔筋膜修补漏口后未见再漏；术后脑脊液鼻漏2例，1例腰大池置管引流脑脊液，1例神经内镜下再次脂肪填塞、阔筋膜修补漏口，均治愈；术后发生暂时性尿崩13例、永久性尿崩1例，通过口服醋酸去氨加压素片(100～200 μg/次，3次/d，每日总剂量不超过1.2 mg)，均可控制尿量；颅内感染9例，通过腰大池置管引流脑脊液，同时静点抗生素抗炎治疗，均治愈；鼻腔出血3例，2例鼻腔填塞压迫止血，1例血管造影明胶海绵颗粒栓塞出血血管，均治愈。术后住院2～14 d，(5.5±1.5)d。术后病理诊断均为GH型垂体腺瘤(图1C)。55例随访6～65个月，平均 22.5月，肿瘤全切除率89.1%(49/55)，术后生化治愈率87.3%(48/55)，无死亡及严重致残病例；肿瘤复发12例，复发时间为术后(10.6±3.2)月，其中7例接受神经内镜下再次手术治疗，2例接受醋酸奥曲肽微球药物治疗，2例接受伽马刀治疗，1例接受放射治疗，复发肿瘤均得到控制并在密切随访中。

图1 有假包膜的GH型垂体腺瘤 A.术中内镜下显露垂体、假包膜及腺瘤；B.从腺瘤和正常垂体交界处(箭头所示)沿假膜外界面分离，将腺瘤和假包膜完全切除；C.镜下可见致密肿瘤细胞，免疫组化GH(+)，诊断为GH型垂体腺瘤(HE染色 ×150)

3 讨论

GH型垂体腺瘤约占垂体腺瘤的20%，多于中年以后起病，男女性患病率无差异。本组女29例(52.7%)，平均年龄41.5岁，与相关文献报道一致[5]。

目前，GH型垂体腺瘤的主要治疗手段包括手术治疗、药物治疗、放射治疗、基因治疗等。随着神经内镜技术的不断发展和高清神经内镜设备的出现，神经内镜下经鼻蝶手术成为GH型垂体腺瘤的首选治疗方案，具有创伤小、手术时间短、术中出血量少、术后恢复快等优点。药物及放射治疗主要作为术后或无法手术治疗患者的辅助治疗手段。手术治疗的目标为完整切除肿瘤，使术后GH水平达到生化治愈标准。

垂体腺瘤假包膜是腺瘤压迫邻近的正常垂体组织形成的一层膜状结构，厚度约1.0 mm，由成纤维细胞、胶原纤维以及受压迫的部分垂体细胞构成，可以存在多种形态[7]。垂体腺瘤假包膜与腺瘤类型存在相关性，GH型垂体腺瘤中发现比例约为55%，在各类型腺瘤中位于前列[8]。神经内镜下利用假包膜外切除技术可以显著提高GH型垂体腺瘤全切除率和术后生化治愈率[9]。本组肿瘤全切除率为89.1%(49/55)，术后生化治愈率为87.3%(48/55)。GH型垂体腺瘤假包膜表现为厚薄不一的多种形态，瘤体侵袭时可导致假包膜界面不完整，术中分离过程中可能出现假包膜破碎，需要在神经内镜下仔细分辨和精细操作。本组手术我们的经验如下：①术中应充分磨除鞍底骨质暴露硬膜，切开鞍底硬膜时应避免过深并小心分离硬膜下粘连，避免破坏假包膜结构。②结合术前影像判断正常垂体组织位置，识别瘤体与正常垂体组织之间的关系，将瘤体表面残留的垂体囊和垂体组织向正常垂体方向分离，有助于寻找假包膜界面。③使用明胶海绵或棉片保持假包膜界面，沿假包膜界面小心分离，当发现假包膜结构脆弱或不完整时，可先采用包膜内瘤体减压取得一定空间后再仔细寻找辨认假包膜结构，切除残余瘤体和假包膜[10]。当肿瘤较大时，可将已分离出的瘤体分块切除获得空间后再沿假包膜界面继续分离，直至完全切除肿瘤。④沿假包膜界面分离可以判断瘤体是否突破假包膜侵袭周围结构，术中可以根据侵袭位置在安全前提下扩大切除范围，尽可能避免肿瘤残留。⑤术中可更换使用多种角度内镜观察术区死角，避免肿瘤残留[2]。术后肿瘤复发与肿瘤残留有很大相关性，本组6例肿瘤残留术后全部复发，因此，在安全前提下应尽可能全切肿瘤。复发肿瘤应接受个体化治疗，若条件允许仍首选内镜下手术切除，若手术全切困难可接受药物及放射治疗，通过多种治疗手段可控制肿瘤生长，本组12例复发肿瘤均得到控制并密切随访中。为及时发现术后肿瘤复发和GH反弹，GH型垂体腺瘤提倡术后长期随访，条件允许可终生随访。

神经内镜下切除GH型垂体腺瘤常见并发症包括永久性尿崩、脑脊液鼻漏、颅内感染及鼻腔出血等，假包膜外切除技术的应用并不增加术后并发症的发生率，但术中操作应注意：①保留中鼻甲，避免手术中因器械使用不当对鼻甲及鼻中隔黏膜组织造成破坏或烧灼，从而降低术后嗅觉功能障碍的发生率。②若患者蝶窦腔气化较差，术中无法准确辨认位置时，可联合使用神经导航系统，帮助识别重要神经血管结构，使用高速磨钻磨除鞍底骨质时，应严格沿中线操作，避免偏离误入海绵窦腔及颈内动脉管，损伤海绵窦及颈内动脉，发生术中不可控性出血。③术中发现蝶腭动脉、硬膜滋养动脉、肿瘤供血动脉出血时，应充分电凝止血，当发生海绵间窦损伤出血时，应采用流体明胶海绵注入压迫止血，避免使用电凝止血，术后静点氨甲苯酸等止血药物，可以降低术后鼻腔出血发生率。④肿瘤切除后如过发生鞍膈塌陷，应小心复位，避免因操作不当引起鞍膈破损，导致术中脑脊液漏。鞍底重建可采用三明治修补法，将自体阔筋膜置于硬膜和颅骨之间，带蒂黏膜瓣封闭鞍底和蝶骨平台处缺损，生物蛋白胶粘合固定。⑤应用假包膜外切除技术切除肿瘤时，需避免将垂体包膜误认为假包膜切除损伤，分离操作时钳夹力量要始终作用于假包膜或瘤体上，动作轻柔，合理控制吸引器吸力，避免损伤垂体柄、垂体后叶等正常垂体组织，从而降低术后永久性尿崩、垂体后叶功能减退的发生率[11]。