诺舒子宫内膜去除术治疗伴有严重内科合并症的异常子宫出血*

李 芳 唐江萍 姜 丽 曹云桂 程明军 张宇雨

(上海市嘉定区妇幼保健院妇科，上海 201821)

异常子宫出血(abnormal uterine bleeding，AUB)严重影响女性健康和生活质量，约30%的育龄妇女及70%以上的围绝经期妇女存在AUB[1,2]，表现为不规则阴道出血或经期过长、月经间期出血或绝经后出血等，可引起不同程度的贫血。AUB的原因不同，治疗方法不同，对于AUB尤其是排卵功能障碍相关的AUB，传统的治疗方式为保守治疗，包括药物治疗和(或)诊刮止血，必要时切除子宫[3]。子宫内膜去除术已经成为替代子宫切除治疗AUB的安全有效的方法[2]。第一代子宫内膜去除术包括宫腔镜下电切、滚球热凝及激光，需要在宫腔镜下操作，存在出血多、操作时间长、难度高、潜在水中毒风险等缺点。第二代子宫内膜去除术又名整体子宫内膜去除术，包括热球、热盐水循环、微波及射频子宫内膜去除术，手术操作均为程序化设计，因而更为安全、简单、快捷[4]。AUB合并严重内科合并症者，有些需要长期使用抗凝药物，存在不同程度凝血功能异常，有些使用激素类药物有肝脏损害，子宫切除手术创伤大，患者不能耐受。诺舒(NovaSure)阻抗控制子宫内膜去除术(简称诺舒)是第二代子宫内膜去除术，具有有效、安全、操作简单、医生培训周期短的优点[2]。为探讨诺舒治疗伴有严重内科合并症的AUB的安全性和有效性，本研究回顾性分析2011年5月～2019年7月诺舒治疗AUB 90例资料，其中合并严重内科疾病31例(A组)，未合并严重内科疾病59例(B组)，比较2组围术期指标及术后闭经率、有效率、手术满意率。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

诺舒子宫内膜去除术入选标准：无生育要求的AUB；术前3～6个月内行宫腔镜诊刮，病理检查排除子宫内膜恶性病变及癌前病变；子宫<10孕周大小，宫腔深度(宫颈内口至宫底)4～6.5 cm。

排除标准：活动期生殖或泌尿系统急性感染；解剖或病理原因造成的子宫肌层薄弱，如古典式剖宫产史或穿透全层的子宫肌瘤剔除术史；子宫畸形；消融器测定宫腔宽度<2.5 cm；合并超过2 cm的内膜息肉、黏膜下肌瘤。

2011年5月～2019年7月诺舒治疗AUB共90例，年龄21～53岁，(43.3±6.6)岁，其中未婚4例，已婚86例。5例有剖宫产史。均有月经过多，血红蛋白(99.8±21.4)g/L，术前贫血59例(65.6%)，其中轻度36例，中度21例(包括重度贫血输血后)，重度2例。所有已婚患者术前均行诊断性刮宫排除子宫内膜恶性病变，宫颈细胞学检查正常。

31例伴有严重内科合并症(A组)，其中肾脏合并症16例(肾移植术后1例，系统性红斑狼疮肾病4例，尿毒症11例)，心血管合并症2例(冠状动脉支架置入术后1例，风湿性心脏病二尖瓣换瓣术后1例，均抗凝治疗)，血液病合并症13例(重度再生障碍性贫血6例，难治性血小板减少性紫癜6例，骨髓增生异常综合征1例)。59例无严重内科合并症(B组)。2组一般资料比较见表1，年龄和子宫大小差异无显著性(P>0.05)，A组均合并贫血(轻度12例，中度18例，重度1例)，B组仅47.5%(28/59)(轻度24例，中度3例，重度1例)。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 术前准备 常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸片、盆腔超声等。肾功能衰竭者术前1天血液透析。长期服抗凝药者不需停药。严重贫血建议术前输血纠正贫血，对于存在肾功能衰竭者需输注洗涤红细胞，血红蛋白术前纠正至60 g/L以上(除2例坚决拒绝输血，血红蛋白分别为50、56 g/L，其余术前均≥60 g/L)。

1.2.2 手术器械及操作 采用美国豪洛捷公司诺舒(NovaSure)阻抗控制系统和沈大公司宫腔镜。静脉麻醉，先行宫腔镜检查，了解宫腔情况，见粉红色内膜(图A)，有宫内节育器先取出，测量宫腔深度，再次取子宫内膜送病理。如有<2 cm的黏膜下肌瘤及子宫内膜息肉不予处理。扩张棒扩张宫颈至8.0 mm，将一次性双极消融器送入宫腔，测量宫腔宽度，将宫腔深度(子宫底距宫颈外口距离-宫颈内口距宫颈外口距离)和宽度输入控制器。开启电源，脚踏启动键，自动检测宫腔完整性，通过后启动子宫内膜去除手术程序，系统自动停止工作后，撤出射频消融器，再次置入宫腔镜，评估宫腔内膜去除消融情况及宫腔完整性，见整个宫腔内膜均呈焦黄色(图B)，部分内膜随网状电极粘连脱落后可见少量红色肌肉组织裸露。

图1 术前宫腔镜(A)见子宫内膜增厚，诺舒术后宫腔镜(B)见子宫内膜均呈焦黄色改变

1.2.3 术后处理 平卧禁食禁水4小时，一般无需使用抗生素，注意有无腹痛、阴道出血、恶心、呕吐、发热等不适。

1.2.4 观察指标及随访 记录手术功率、手术时间(即诺舒主机工作时间)、术中出血量、术中并发症(如子宫穿孔等)及术后并发症(包括术后1个月内的发热、感染、大量阴道流血等)。宫腔镜子宫内膜诊刮病理若存在子宫内膜不典型增生或内膜癌，建议手术；内膜病理正常者术后3个月复查B超和血常规，比较子宫内膜厚度和血红蛋白变化。

术后1、3、6、12、24、36、48、60个月专人进行门诊或电话随访，记录月经情况、痛经改善情况、手术满意度。

月经情况参考冯缵冲等[5]月经改善评价标准：①闭经，治疗后未再有月经来潮；②点滴状出血，每个月少许出血，卫生巾<5片；③少量月经，6～15片卫生巾；④正常月经量，卫生巾16～30片；⑤月经量多，同术前或卫生巾>30片。其中①～④均视为有效，⑤为无效。

手术满意度：患者主观满意，反之为不满意。

2 结果

2.1 手术情况

90例手术均顺利完成，测量宫腔深度(5.6±0.7)cm，宫腔宽度(4.1±0.6)cm。手术时间65～121 s，(96.4±14.6)s，术中出血(9.1±1.9)ml，无子宫穿孔、感染、邻近组织热损伤、血尿、肠穿孔等并发症，未发生器械故障。术后均未使用抗生素，术后无发热，术后6小时下腹部疼痛10例，其中8例予止痛片1片口服，1例予哌替啶100 mg肌内注射后缓解。均于术后24小时内出院。

子宫内膜病理回报增生期改变70例，单纯性增生14例，复杂性增生2例，分泌期改变3例，部分复杂不典型增生1例(B组，术后1个月行全子宫切除术)。B组1例术后1个月阴道大出血，宫腔镜检查见2 cm黏膜下肌瘤，再次行宫腔镜下肌瘤电切时发生子宫穿孔，转经腹全子宫切除术。

2.2 随访情况

除B组中2例行子宫切除术外，88例术后随访6～60个月，中位数49个月，闭经率为70.4%～72.6%，有效率为94.4%～97.0%，手术满意率为95.7%～97.7%，见表2。术后3个月血红蛋白(111.6±10.2)g/L，较术前(99.7±21.1)g/L明显升高(t=-7.115，P=0.000)；子宫内膜厚度(4.8±0.8)mm，较术前(7.6±2.9)mm明显变薄(t=8.934，P=0.000)。

表2 术后不同时点的闭经率、有效率及手术满意率

2.3 2组观察指标比较

B组再次手术(子宫切除术，见上)2例(3.4%，2/59)，A组无再次手术，2组再手术率差异无显著性(Fisher精确检验，P=0.543)。2组宫腔深度和宽度、手术功率、手术时间、术中出血及术后半年时闭经率、有效率、手术满意率差异均无显著性(P>0.05)，见表3。

表3 2组观察指标比较

3 讨论

3.1 诺舒的优势

诺舒作为第二代子宫内膜去除术的代表，具有以下优势[6～10]：①术前无需预处理，可在月经任何时期施术，包括出血期；②平均治疗时间90 s左右；③特有的术前安全性评估系统，能自动检测宫腔的完整性，并进行实时宫腔压力监测，防止发生子宫穿孔；④独有的3D网状电极，保证对整个宫腔包括两侧宫角的完美切除；⑤根据阻抗控制原理，自动检测切除所需深度；⑥根据不同的宫腔大小和宽度，设定不同的输出能量，给予精准的个性化切除。孙小丽等[11]报道204例诺舒子宫内膜去除术治疗月经过多，平均随访时间超过5年，结果显示有效率93.1%(190/204)，闭经率67.6%(138/204)，手术满意率91.2%(186/204)，子宫切除率6.9%(14/204)。本研究手术时间(诺舒主机工作时间)(96.4±14.6)s，术中出血(9.1±1.9)ml，均无并发症发生，术后随访6～60个月，闭经率70.4%～72.6%，有效率94.4%～97.0%，手术满意率95.7%～97.7%，再次手术率2.0%(2/90)，均与文献报道接近。

3.2 诺舒在合并严重的内科合并症AUB患者中的应用

很多AUB患者合并严重的内科疾病，如血液病(白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等)，严重肾脏疾病(肾功能不全、尿毒症等)，肝脏疾病，心脏换瓣术后，系统性红斑狼疮等，存在凝血功能异常或需终身服用抗凝药物而导致凝血功能异常，有月经量多、经期延长，合并严重贫血，甚至有生命危险。诺舒子宫内膜去除术因术前无需子宫内膜预处理，长期服抗凝药者不需停药，不受子宫出血限制，肾功能衰竭者术前1天可行血液透析，且诺舒手术时间短，成为此类患者的首选治疗方法[9,12,13]。袁博等[14]报道38例诺舒手术治疗AUB中22例合并严重内科疾病，随访3、6、12、36个月有效率分别为100%(37/37)、100%(29/29)、100%(24/24)、100%(8/8)，闭经率分别为62.2%(23/37)、69.0%(20/29)、75.0%(18/24)、87.5%(7/8)，满意率为97.3%(36/37)、96.6%(28/29)、100%(24/24)、100%(8/8)，认为诺舒操作简单，安全，微创，效果好，患者满意率高，特别适用于合并严重内科疾病无法采用药物治疗及子宫切除术者。刘青等[15]报道30例肝病合并AUB采用诺舒治疗，均顺利完成手术，诺舒治疗时间(63.3±19.8)s，术中出血<10 ml，术中及术后均无严重并发症发生，术后1、3、6、12个月有效率均为100%，闭经率分别为70%(21/30)、66.7%(20/30)、79.2%(19/24)和68.8%(11/16)。本组90例AUB中，除2例行子宫切除外，随访88例中31例伴有严重内科疾病，与无合并症的57例在手术功率、手术时间、术中出血、术后并发症、再次手术率以及术后半年的闭经率、有效率及手术满意率方面差异均无显著性(P>0.05)。另外，诺舒手术出血极少，本研究2例重度贫血(血红蛋白分别为50、56 g/L)，手术过程顺利，无异常情况发生。因此，诺舒手术安全、微创，适合AUB合并严重内科疾病的患者。

3.3 诺舒术后切除子宫的原因分析

本研究1例因存在直径2 cm黏膜下子宫肌瘤，直接行诺舒治疗，术后1个月因大出血再次宫腔镜手术发生子宫穿孔而切除子宫，考虑黏膜下肌瘤可能影响诺舒治疗效果，存在内膜治疗不彻底的可能性，且黏膜下肌瘤可能仍是影响术后月经或出现大出血的原因，故我们建议若存在黏膜下肌瘤应先切除肌瘤再行诺舒手术。另一例术前曾3次行宫腔镜诊刮术，药物规范治疗后子宫内膜由复杂性增生过长转为子宫内膜呈增生反应，2个多月后行诊刮及诺舒手术，术后病理回报子宫内膜部分复杂不典型增生，行全子宫切除术。故术前需与患者充分沟通，考虑到内膜有可能会进展为异常，必要时术前先行宫腔镜诊刮术排除内膜病变，再行诺舒治疗。

综上所述，诺舒子宫内膜去除术操作简单，无需特殊术前准备，治疗时机灵活，治疗AUB效果明显，术后恢复快，贫血明显改善，生活质量提高，患者满意率高，可作为无生育要求的AUB患者首选的治疗方式，尤其伴有严重内科疾病者。远期疗效评价尚需积累大量、长期随访的资料。