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微创通道髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症

2020-11-20马志锋陈炳泉

中国微创外科杂志 2020年9期
关键词:摘除术椎板椎间盘

马志锋 贺 宪 陈炳泉

(广州市番禺区中医院骨二科,广州 511400)

腰椎间盘突出症是骨科常见疾病,通常在腰部外伤、姿势不当以及负重等外界因素作用下,发生退行性病变的腰椎间盘纤维环出现破裂,髓核组织从破口处向椎管内或者后方脱出,对相邻神经根或者窦椎神经造成一定压迫刺激作用[1,2],导致腰痛,还会合并单侧、双侧下肢麻木、疼痛等症状[3,4]。针对腰椎间盘突出症的治疗主要包括传统开放手术与微创手术[5,6],其中开放手术包括开窗椎间盘摘除、半椎板切除以及全椎板切除3种,出血多,创伤大,术后易发生椎管内瘢痕粘连等并发症,且对脊柱稳定结构造成破坏,因此常需实施内固定,对腰椎活动带来一定限制,影响生活质量,也有并发症风险。微创技术创伤小,恢复快,并发症少,应用越来越广,其中椎间孔镜和微创通道手术应用较为广泛[7~9]。本文回顾性分析2015年6月~2017年3月我院38例微创通道髓核摘除术及35例传统半椎板切除髓核摘除术资料,探讨微创通道髓核摘除术治疗腰椎间盘突出的疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准:①经MRI、CT确诊为单纯性腰椎间盘突出,正规保守治疗1年无效,要求手术;②存在根性坐骨神经痛及腰腿痛;③下腰脊神经根牵扯体征(直腿抬高试验<50°,直腿抬高加强试验阳性,健肢抬高试验阳性)一项阳性;④有反射改变、感觉异常或肌萎缩;⑤年龄>18周岁;⑥能耐受手术。

排除标准:①腰椎先天畸形、不稳或腰椎滑脱;②中枢神经损伤导致的疼痛;③突出髓核钙化;④重度腰椎管狭窄;⑤椎间盘膨出,高度游离型椎间盘突出;⑥合并肾、肝、心脏等严重疾病,哺乳期女性,精神异常无法正常交流沟通,合并全身感染、肿瘤等疾病。

共纳入73例,男43例,女30例。年龄36~65岁,(56.8±9.7)岁。MRI提示腰椎间盘突出,位于L3/427例、L4/524例、L5/S122例;突出类型为中央型33例、旁中央型19例、外侧型21例。对患者讲解2种术式的优缺点,根据患者意愿选择治疗方法,行微创通道髓核摘除术38例(微创组),传统半椎板切除髓核摘除术35例(传统组)。2组一般资料差异无显著性(P>0.05),见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

传统组行半椎板切除髓核摘除术,气管插管全身麻醉,俯卧位,以病变部位脊柱正中位置做3~6 cm切口(长度视病变大小而定),剥离两侧椎旁肌、椎板等,于患侧椎间隙的上、下椎板开窗,充分暴露神经根和硬囊膜,做好神经根保护,将突出椎间盘表面纵韧带切开,用髓核钳摘除髓核,行内固定,放置引流管,逐层缝合止血。抗感染治疗。

微创组采用Quadrant通道系统行微创通道髓核摘除术,气管插管全身麻醉,俯卧位,C形臂X线机透视下通过克氏针对上下弓椎根根部及病变椎间隙准确定位,在患侧沿椎弓根连线做2~3 cm纵切口,分离腰背筋膜,用扩张套筒顺着导针逐级扩张后置入通道,完成自由臂安装、固定,接冷光源,暴露手术区域。双极电凝止血,在可视条件下利用髓核钳将上下椎板表面多余软组织清除,显露关节突、病变椎体椎板以及椎板间隙,刮匙刮除黄韧带在椎板的起止处,椎板咬骨钳咬除部分椎板、黄韧带,神经剥离子剥离、显露神经根,摘除突出的髓核。用髓核钳等对神经根、硬膜囊等实施减压,摘除神经压迫组织,判断神经根松弛。生理盐水冲洗切口,取出工作套管,查无活动性出血,缝合、包扎。

1.3 观察指标

手术指标:包括手术时间、出血量、下床活动时间、术后住院时间(愈合良好,无严重并发症,拆线后可以出院)及并发症。

疗效指标:术前及术后1天、1个月、5个月、10个月对腰痛进行视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS),0分表示无疼痛感,10分表示严重疼痛。术前及术后1个月、5个月、10个月进行Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index,ODI)、日本骨科协会(Japanese Orthopedic Association,JOA)评分。术后10个月采用改良MacNab标准[1]评价疗效。

1.4 统计学方法

2 结果

2组手术指标比较见表2,微创组手术时间、术中出血量、下床活动时间及术后住院时间均显著优于传统组(P<0.05),微创组并发症发生率低于传统组,但差异无显著性(P>0.05)。

表2 2组手术指标比较

2组疗效指标比较见表3,2组术前VAS、ODI、JOA评分差异均无显著性(P>0.05);2组术后各时点VAS、ODI、JOA评分均显著优于术前(P<0.05),且微创组优于传统组(P<0.05)。术后10个月采用改良MacNab标准评价,微创组优、良、可、差分别为24、13、1、0例,传统组为16、12、7、0例,微创组优良率(97.4%)明显高于传统组(80.0%)(χ2=3.993,P=0.046)。微创组典型病例手术前后MRI见图1。

表3 2组手术前后腰痛VAS、ODI、JOA评分比较

3 讨论

半椎板切除髓核摘除治疗腰椎间盘突出减压充分,暴露范围大,但手术时切除骨质较多,不利于脊柱稳定,且在骨质缺损区域会生成不规则新生骨、纤维瘢痕组织,从而与神经根、硬膜发生粘连,导致手术源性椎管狭窄[10];在预防椎板切除术后神经根、硬膜粘连方面,目前还存在很多问题。微创通道髓核摘除术经逐步扩大的扩张套筒完成对肌肉间隙的扩张,暴露手术区域,对椎旁肌肉损伤小,不影响脊柱稳定性,此外,在可视条件下操作,实现镜下手眼协同操作,降低并发症风险。

本研究微创组采用Quadrant通道系统行微创通道髓核摘除术,准确定位是保障手术成功的前提,我们熟练应用C形臂X线机,在透视下通过克氏针对上下弓椎根根部及病变椎间隙准确定位,采用扩张套筒对肌肉间隙逐渐扩张能降低对椎旁肌肉的创伤,在可视条件下利用髓核钳将上下椎板表面多余软组织清除,从而达到有效椎间孔成形,在可视条件下摘除突出游离的髓核,并松弛受压迫的神经根,在直视下操作,具有安全、微创的优势。本研究结果表明,微创组手术时间、术中出血量、住院时间均显著优于传统组(P<0.05),术后腰痛VAS评分均显著低于传统组(P<0.05),ODI、JOA评分均显著优于传统组(P<0.05),MacNab优良率显著高于传统组(P<0.05)。艾龙[10]的研究显示,微创通道下精确开窗入路髓核摘除术在出血量、住院时间等方面显著优于传统开放手术(P<0.05)。Wong等[11]对腰椎间盘突出行微创通道髓核摘除术,术后腰痛、腿痛VAS评分均显著低于术前(P<0.05)。所以,微创通道髓核摘除术能够切除黄韧带,摘除突出的椎间盘,使腰骶部生物力学功能、腰椎稳定性得到恢复,消除神经症状,帮助重建脊椎正常序列,并且手术创伤较小,恢复较快,更好地促进疼痛减轻及神经功能恢复;但操作空间比较有限,如果强行实施摘除终板干预,容易导致不良后果,因此术前发现存在终板明显退变或腰椎不稳时,应采用椎间盘摘除脊柱融合术。本研究中微创组术后腰椎失稳1例,传统组硬膜囊破裂、切口感染、腰椎失稳各1例,经过相应治疗均已康复。所以在手术过程中一定要加强无菌意识,熟练操作,减少并发症的发生。

综上所述,与传统半椎板切除髓核摘除术相比,微创通道髓核摘除术治疗腰椎间盘突出创伤小,恢复快,有助于神经功能恢复,临床疗效较好。

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