微创通道髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症

马志锋 贺 宪 陈炳泉

(广州市番禺区中医院骨二科，广州 511400)

腰椎间盘突出症是骨科常见疾病，通常在腰部外伤、姿势不当以及负重等外界因素作用下，发生退行性病变的腰椎间盘纤维环出现破裂，髓核组织从破口处向椎管内或者后方脱出，对相邻神经根或者窦椎神经造成一定压迫刺激作用[1,2]，导致腰痛，还会合并单侧、双侧下肢麻木、疼痛等症状[3,4]。针对腰椎间盘突出症的治疗主要包括传统开放手术与微创手术[5,6]，其中开放手术包括开窗椎间盘摘除、半椎板切除以及全椎板切除3种，出血多，创伤大，术后易发生椎管内瘢痕粘连等并发症，且对脊柱稳定结构造成破坏，因此常需实施内固定，对腰椎活动带来一定限制，影响生活质量，也有并发症风险。微创技术创伤小，恢复快，并发症少，应用越来越广，其中椎间孔镜和微创通道手术应用较为广泛[7～9]。本文回顾性分析2015年6月～2017年3月我院38例微创通道髓核摘除术及35例传统半椎板切除髓核摘除术资料，探讨微创通道髓核摘除术治疗腰椎间盘突出的疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①经MRI、CT确诊为单纯性腰椎间盘突出，正规保守治疗1年无效，要求手术；②存在根性坐骨神经痛及腰腿痛；③下腰脊神经根牵扯体征(直腿抬高试验<50°，直腿抬高加强试验阳性，健肢抬高试验阳性)一项阳性；④有反射改变、感觉异常或肌萎缩；⑤年龄>18周岁；⑥能耐受手术。

排除标准：①腰椎先天畸形、不稳或腰椎滑脱；②中枢神经损伤导致的疼痛；③突出髓核钙化；④重度腰椎管狭窄；⑤椎间盘膨出，高度游离型椎间盘突出；⑥合并肾、肝、心脏等严重疾病，哺乳期女性，精神异常无法正常交流沟通，合并全身感染、肿瘤等疾病。

共纳入73例，男43例，女30例。年龄36～65岁，(56.8±9.7)岁。MRI提示腰椎间盘突出，位于L3/427例、L4/524例、L5/S122例；突出类型为中央型33例、旁中央型19例、外侧型21例。对患者讲解2种术式的优缺点，根据患者意愿选择治疗方法，行微创通道髓核摘除术38例(微创组)，传统半椎板切除髓核摘除术35例(传统组)。2组一般资料差异无显著性(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

传统组行半椎板切除髓核摘除术，气管插管全身麻醉，俯卧位，以病变部位脊柱正中位置做3～6 cm切口(长度视病变大小而定)，剥离两侧椎旁肌、椎板等，于患侧椎间隙的上、下椎板开窗，充分暴露神经根和硬囊膜，做好神经根保护，将突出椎间盘表面纵韧带切开，用髓核钳摘除髓核，行内固定，放置引流管，逐层缝合止血。抗感染治疗。

微创组采用Quadrant通道系统行微创通道髓核摘除术，气管插管全身麻醉，俯卧位，C形臂X线机透视下通过克氏针对上下弓椎根根部及病变椎间隙准确定位，在患侧沿椎弓根连线做2～3 cm纵切口，分离腰背筋膜，用扩张套筒顺着导针逐级扩张后置入通道，完成自由臂安装、固定，接冷光源，暴露手术区域。双极电凝止血，在可视条件下利用髓核钳将上下椎板表面多余软组织清除，显露关节突、病变椎体椎板以及椎板间隙，刮匙刮除黄韧带在椎板的起止处，椎板咬骨钳咬除部分椎板、黄韧带，神经剥离子剥离、显露神经根，摘除突出的髓核。用髓核钳等对神经根、硬膜囊等实施减压，摘除神经压迫组织，判断神经根松弛。生理盐水冲洗切口，取出工作套管，查无活动性出血，缝合、包扎。

1.3 观察指标

手术指标：包括手术时间、出血量、下床活动时间、术后住院时间(愈合良好，无严重并发症，拆线后可以出院)及并发症。

疗效指标：术前及术后1天、1个月、5个月、10个月对腰痛进行视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)，0分表示无疼痛感，10分表示严重疼痛。术前及术后1个月、5个月、10个月进行Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)、日本骨科协会(Japanese Orthopedic Association，JOA)评分。术后10个月采用改良MacNab标准[1]评价疗效。

1.4 统计学方法

2 结果

2组手术指标比较见表2，微创组手术时间、术中出血量、下床活动时间及术后住院时间均显著优于传统组(P<0.05)，微创组并发症发生率低于传统组，但差异无显著性(P>0.05)。

表2 2组手术指标比较

2组疗效指标比较见表3，2组术前VAS、ODI、JOA评分差异均无显著性(P>0.05)；2组术后各时点VAS、ODI、JOA评分均显著优于术前(P<0.05)，且微创组优于传统组(P<0.05)。术后10个月采用改良MacNab标准评价，微创组优、良、可、差分别为24、13、1、0例，传统组为16、12、7、0例，微创组优良率(97.4%)明显高于传统组(80.0%)(χ2=3.993，P=0.046)。微创组典型病例手术前后MRI见图1。

表3 2组手术前后腰痛VAS、ODI、JOA评分比较

3 讨论

半椎板切除髓核摘除治疗腰椎间盘突出减压充分，暴露范围大，但手术时切除骨质较多，不利于脊柱稳定，且在骨质缺损区域会生成不规则新生骨、纤维瘢痕组织，从而与神经根、硬膜发生粘连，导致手术源性椎管狭窄[10]；在预防椎板切除术后神经根、硬膜粘连方面，目前还存在很多问题。微创通道髓核摘除术经逐步扩大的扩张套筒完成对肌肉间隙的扩张，暴露手术区域，对椎旁肌肉损伤小，不影响脊柱稳定性，此外，在可视条件下操作，实现镜下手眼协同操作，降低并发症风险。

本研究微创组采用Quadrant通道系统行微创通道髓核摘除术，准确定位是保障手术成功的前提，我们熟练应用C形臂X线机，在透视下通过克氏针对上下弓椎根根部及病变椎间隙准确定位，采用扩张套筒对肌肉间隙逐渐扩张能降低对椎旁肌肉的创伤，在可视条件下利用髓核钳将上下椎板表面多余软组织清除，从而达到有效椎间孔成形，在可视条件下摘除突出游离的髓核，并松弛受压迫的神经根，在直视下操作，具有安全、微创的优势。本研究结果表明，微创组手术时间、术中出血量、住院时间均显著优于传统组(P<0.05)，术后腰痛VAS评分均显著低于传统组(P<0.05)，ODI、JOA评分均显著优于传统组(P<0.05)，MacNab优良率显著高于传统组(P<0.05)。艾龙[10]的研究显示，微创通道下精确开窗入路髓核摘除术在出血量、住院时间等方面显著优于传统开放手术(P<0.05)。Wong等[11]对腰椎间盘突出行微创通道髓核摘除术，术后腰痛、腿痛VAS评分均显著低于术前(P<0.05)。所以，微创通道髓核摘除术能够切除黄韧带，摘除突出的椎间盘，使腰骶部生物力学功能、腰椎稳定性得到恢复，消除神经症状，帮助重建脊椎正常序列，并且手术创伤较小，恢复较快，更好地促进疼痛减轻及神经功能恢复；但操作空间比较有限，如果强行实施摘除终板干预，容易导致不良后果，因此术前发现存在终板明显退变或腰椎不稳时，应采用椎间盘摘除脊柱融合术。本研究中微创组术后腰椎失稳1例，传统组硬膜囊破裂、切口感染、腰椎失稳各1例，经过相应治疗均已康复。所以在手术过程中一定要加强无菌意识，熟练操作，减少并发症的发生。

综上所述，与传统半椎板切除髓核摘除术相比，微创通道髓核摘除术治疗腰椎间盘突出创伤小，恢复快，有助于神经功能恢复，临床疗效较好。