关节镜下髌骨外侧支持带松解术治疗髌骨外侧高压综合征的初步观察*

陈汉东 田向东 王 剑 朱光宇 谭冶彤 雷 鸣 马 晟 李述文 韩昶晓 黄 叶

(北京中医药大学第三附属医院微创关节科，北京 100029)

髌骨外侧高压综合征(lateral patellar compression syndrome，LPCS)多由于髌骨无脱位的长期适应性向外倾斜，外侧支持带紧缩及内外侧股骨髁面应力不平衡而造成的一种以外侧髌股关节压力增高为病理表现的临床综合征[1,2]。患者可出现膝前疼痛(常在上下楼梯、下蹲等增加膝关节负荷时加重)，活动受限及关节僵硬等。病情进一步进展，会引起关节软骨损伤，严重影响膝关节的功能。目前，LPCS治疗方式主要分为保守和手术治疗：保守治疗主要包括物理治疗、康复训练、口服非甾体抗炎药、关节腔内药物注射、针刀松解等；手术治疗主要有髌骨外侧支持带延长术、关节镜下髌骨外侧成形术、关节镜下髌骨外侧支持带松解术等。在治疗方式的选择中，使膝关节功能受益最大化，延缓膝关节退化，仍有一定争议。我们对膝关节内玻璃酸钠注射联合功能训练与关节镜下髌骨外侧支持带松解术进行前瞻性研究，探讨关节镜下髌骨外侧支持带松解治疗LPCS的临床疗效与价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：①符合LPCS的诊断标准[3]；②无相关内科基础疾病史；③知情并同意参加该研究，配合随访。排除标准:①有髌骨脱位或半脱位史；②膝关节X线Kellgren-Lawrence分级为Ⅲ级及以上；③合并膝半月板、前后叉韧带损伤、膝关节游离体；④合并痛风性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎及风湿性关节炎。治疗前将治疗内容、手术方式及术后可能并发症告知患者，患者签署知情同意书。2018年9月～2019年5月根据选择与排除标准筛选65例，失访2例予以剔除。男28例，女性35例。年龄35～63岁，平均49.5岁。63例均有膝前痛，下蹲时疼痛不适加重，均未诉有外伤史等。髌骨研磨试验(+)38例。病程5～24个月，平均12.3月。X线或MRI均提示髌骨向外侧倾斜，19例合并髌股关节炎影像学表现。诊断标准：膝前疼痛，上下楼梯、下蹲等增加膝关节负荷时加重；髌骨外侧缘有局限性压痛，髌骨研磨试验(+)，髌骨推移试验(+)；X线轴位片、CT、MRI提示髌骨向外侧倾斜、外侧髌股关节间隙狭窄及髌股关节软骨退行性改变。患者自愿选择治疗方法：30例选择关节镜下髌骨外侧支持带松解术联合康复训练(微创组)；33例选择玻璃酸钠注射联合康复训练(玻璃酸钠组)，锻炼方式与微创组第3～4周的锻炼方式相同。2组患者一般资料髌骨倾斜角(patellar tilt angle，PTA)、Lysholm评分虽有统计学差异，但无实际临床意义，其他指标比较差异无显著性(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 关节镜下髌骨外侧支持带松解术(微创组)取仰卧位，股神经阻滞+局部麻醉。术野常规消毒铺巾，采用膝关节前内外侧标准入路。前外侧置入一次性使用低温等离子刀头，前内侧入路置入关节镜，关节镜监视下在距髌骨外上缘1 cm处自近端向远端纵向松解髌骨外侧支持带，逐层松解关节囊与髌骨外侧支持带的浅深两层，并对病变的滑膜进行清理[6,7]；关节镜下动态观察屈膝时髌骨与股骨髁的吻合情况;伸直膝关节，髌骨能够向内推动12 mm，至髌骨恢复正常的运动轨迹。结束手术，缝合切口，弹力绷带加压包扎。术后进行肢体功能锻炼。第1～2周为一个阶段，第1～2天指导患者行股四头肌等长收缩练习，上午及下午各1次，每次5 min，及踝泵功能锻炼；第3天后练习直腿抬高，抬高角度逐渐由30°增加至90°，之后根据个人情况不断增加练习频率及强度。每天3次，每次10 min。指导行髌骨向内推移训练及髌周按摩；同时开始进行膝关节活动练习，逐步增加膝关节活动范围及强度，每天可进行多次，每次以不劳累为宜，指导患者用拐下地进行不负重练习。第3～4周可以弃拐平路行走，同时加强膝关节主动屈伸活动及关节周围肌力锻炼。坐位膝关节屈伸锻炼时，对小腿加重物进行抗阻训练。

1.2.2 玻璃酸钠注射液关节腔内注射(玻璃酸钠组) 取坐位，屈膝90°。常规消毒，于膝关节外膝眼处穿刺，如有积液，先抽取积液，在注射玻璃酸钠注射液2.5 ml(施沛特，山东博士伦福瑞达制药有限公司，批文号：国药准字H20067379)，每周1次，3次为1个疗程。同时患肢进行肢体功能锻炼，锻炼方式与微创组第3～4周的锻炼方式相同。

1.3 观察指标

①疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)：1～10分，无痛0分；有轻微的疼痛，能忍受3分以下；疼痛并影响睡眠，尚能忍受4～6分；有渐强烈的疼痛，疼痛难忍受7～10分。②Lysholm评分：由8项问题组成，0～100分。评分95分以上为优秀，94～85分为良好，84～65分为尚可，小于65分为差。③患膝X线、MRI轴位测量髌股吻合角(congruence angle，CA)和PTA，评价髌骨位置的变化情况，见图1。

图1 女，49岁，左膝前疼痛8个月，行关节镜下髌骨外侧支持带松解术 A.CA为MO与NO的夹角，术前为7.37°；B. 术后CA为4.25°；C. PTA为AB与CD之间的夹角，术前为12.64°；D.术后PTA为7.24°

1.4 疗效评定[8]

显效：膝部无疼痛，活动无不适，髌骨研磨试验阴性；有效：上下楼梯及半蹲时轻度疼痛，髌骨研磨试验阳性或阴性；无效：症状无改善，“软腿”及“假绞索”情况加重，X线检查发现髌周围及软骨下有骨刺形成。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 手术情况

微创组术中生命体征平稳，未使用止血带，手术时间19～35 min，平均29.1 min。关节镜下髌股关节软骨Outerbridge分级：8例未见明显异常，16例Ⅰ度改变，6例Ⅱ度改变。术后10例膝部出现肿胀，抬高患肢、局部冰敷及助行器辅助适当下地行走，均2周左右肿胀消减。手术切口均愈合良好，未发生感染、血管神经损伤及深静脉栓塞情况。玻璃酸钠组治疗后未出现感染及药物不良反应。

2.2 VAS、Lysholm评分

所有病例随访6～11个月，平均8.8月。治疗2周后VAS 2组间无明显差异；治疗3、6个月后，微创组VAS评分显著低于玻璃酸钠组，治疗后6个月Lysholm评分微创组明显高于玻璃酸钠组(P<0.05)。VAS、Lysholm评分治疗后2周、3个月、6个月与治疗前比较差异均有显著性(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗前后VAS、Lysholm评分比较 分

2.3 CA、PTA

治疗后6个月2组间CA、PTA比较有统计学意义(P<0.05)；组内CA、PTA治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者治疗后6个月CA、PTA比较 °

2.4 疗效

治疗后6个月玻璃酸钠组有效31例，无效2例，总有效率93.9%;微创组显效5例，有效25例，总有效率100.0%。2组疗效差异有显著性(Z=-2.714，P=0.007)。

3 讨论

3.1 LPCS的产生机制

髌股关节的骨性结构与软组织结构的有机结合，维持着髌股关节的动态与静态平衡。膝关节在屈伸过程中，髌骨向远端移动的同时伴随横向活动，髌股关节的接触面也在不断变化，而髌骨在运动过程中主要依靠髌周软组织维持稳定[9,10]。髌外侧支持带位于膝关节外侧，富含神经纤维，由浅深两层构成，浅层起自髂胫束和外侧股筋膜，深层包括外侧髌股韧带、横行支持带及髌胫韧带。当屈膝时髌外侧支持带向外牵引髌骨，而髌骨内侧支持带较外侧松弛，随着股骨远端骨骺的生长，髌骨外侧支持带会出现适应性的紧张状态，增加髌骨外侧缘与股骨之间的压力，同时外侧的压力会随着年龄或体重的增加而增大，长时间会使髌骨向外侧倾斜及外侧支持带适应性紧缩，增加髌股关节外侧间隙压力[11]。以上诸多因素都可能会导致外侧支持带神经造成损伤，产生膝前疼痛，如果压力持续存在可能造成关节软骨退变、骨质增生硬化，加速膝关节的退化[12]。

3.2 关节镜下髌骨外侧支持带松解术的临床应用

LPCS主要临床表现为膝前疼痛及功能活动受限，而髌股关节的解剖与生物力学异常是其重要影响因素[13]。针对以上病理特征，Merchant等[14]在1974年提出髌骨外侧支持带松解术，可减轻髌股关节外侧压力，缓解疼痛及改善膝关节活动功能。松解过程中可选择性阻断疼痛位置的感觉传入神经，阻断疼痛弧，对消除髌前疼痛有积极影响[15,16]。当前，松解方式主要分为开放性切开、关节镜下辅助切开及关节镜下闭合松解。本研究应用关节镜下髌骨外侧支持带闭合松解，有助于恢复髌骨关节运动轨迹，降低髌股关节外侧之间的压力负荷，同时改善髌股关节的内环境，对延缓膝关节退行性改变有重要意义[17]。

关节镜下髌骨外侧支持带松解术操作精确，创伤较小，对膝关节自身内环境影响小，术后并发症少[18]，且可直接动态观测松解前后髌骨的运动情况，对改善膝关节屈伸活动功能有重要影响。CA与PTA是评价髌股关节对合情况、髌骨倾斜的重要参数，而髌股关节对合不良及髌骨轨迹异常，可导致髌股关节面损伤，且髌股关节外侧面较为常见[19]。本研究微创组治疗后CA、PTA改善效果明显优于玻璃酸钠组，表明关节镜下髌骨外侧支持带松解术可纠正髌骨倾斜状态，恢复髌骨运动轨迹，而改善程度对长期疗效的影响需进一步研究。

3.3 VAS与Lysholm评分变化在LPCS中的意义

VAS评分是临床常用疼痛程度评估指标。本研究治疗后2周2组间对比变化不明显，在第3、6个月后差异逐渐显现,且玻璃酸钠组治疗后2周较治疗前明显改善。产生这样的阶段性的现象，可能与术后恢复有较大关系，同时大部分患者第1次接受玻璃酸钠治疗，局部对药物反应良好。表明关节镜下髌骨外侧支持带松解术与玻璃酸钠注射液关节腔内注射均可改善LPCS患者膝前部疼痛，且关节镜下髌骨外侧支持带松解术改善程度优于玻璃酸钠组。VAS评分反应的差异大小的实际意义还需进一步研究。Lysholm膝关节功能评分以疼痛、肿胀度、稳定度、卡锁感、跛行、下蹲、爬楼梯及使用支撑物方面为主要内容，能有效反映膝关节的功能状态[20]。本研究治疗后6个月微创组VAS、Lysholm评分明显优于玻璃酸钠组，表明关节镜下髌骨外侧支持带松解术在改善患者膝关节疼痛及功能方面疗效明显。王恒俊等[21]对87例LPCS行关节镜下髌骨外侧支持带松解术，Lysholm评分由术前平均56.61分提高为术后12个月83.22分，膝关节疼痛与膝关节功能明显改善。余志平等[22]对218例LPCS行髌骨外侧支持带松解术，术后6个月Lysholm评分优良率为91.7%。

综上所述，单纯行玻璃酸钠关节腔内注射联合肢体功能康复训练，有助于暂时缓解膝前疼痛，但是难于改变髌股关节之间的对合关系；而关节镜下髌骨外侧支持带松解，可有效改善髌股关节对合不良，缓解膝前疼痛，改善膝关节功能，提高患者的生活质量。而本研究为小样本探索性前瞻性比较研究，观察时间较短，远期疗效有待进一步长期观察与大样本多中心研究。