Lvis支架与Enterprise支架辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤的比较*

2020-11-20凌国源莫立根冯大勤

中国微创外科杂志 2020年9期

凌国源莫立根冯大勤林雄严峻雷奕刘红

(广西医科大学附属肿瘤医院神经外科，南宁 530021)

支架辅助弹簧圈栓塞是颅内宽颈动脉瘤血管内治疗的主要方法之一[1]，目前，国内应用较多的支架有Neuroform、Leo、Enterprise、Solitaire AB及Lvis。自膨式闭环设计支架Enterprise应用广泛，较新的编织型支架Lvis因有较高的金属覆盖率及特殊的释放方式，在临床上应用亦日益增多。本研究回顾性比较2014 年1月～2018 年6 月广西医科大学附属肿瘤医院(78例)、第一附属医院(92例)及广西百色市人民医院神经外科(42例)3家医院Lvis与Enterprise支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤的安全性和有效性，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究212例(214个动脉瘤)，男90例，女122例。年龄18～75岁，(55±12) 岁。157例破裂动脉瘤表现为头痛、意识障碍、呕吐、失语、偏瘫等症状，DSA或CTA诊断为颅内动脉瘤；55例未破裂动脉瘤因头晕、偏头痛行CTA或MRA诊断颅内动脉瘤。157例破裂动脉瘤按Hunt-Hess 分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级55例，Ⅲ级63例，Ⅳ级14例。合并原发性高血压42例，糖尿病21例，脑缺血38例。术中需要采用“推挤、压缩”技术释放支架的病例，选择使用Lvis支架，其余病例术者随意选择使用何种支架， Lvis 组88例90个动脉瘤，Enterprise 组124例124个动脉瘤。2组一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，见表1。

病例选择标准：①术前DSA、CTA或MRA经3名或以上具有副高以上职称的神经外科介入医师诊断为颅内宽颈动脉瘤(瘤颈宽度≥4 mm或瘤颈/瘤体≥1∶2)[2]；②无手术禁忌，患者及(或)家属签署手术知情同意书。排除标准：①存在未使用Lvis 或Enterprise支架辅助栓塞的多发动脉瘤；②合并其他原因导致脑出血；③多器官功能衰竭；④术后拒绝随访者。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

未破裂动脉瘤患者术前3 d口服阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)；破裂动脉瘤患者术前2 h口服或鼻饲阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg。全身麻醉成功后，将 F6Envoy 导引导管(美国Codman & Shurtleff 公司，批文号：国械注进20163771080)置入C2水平的椎动脉或颈内动脉岩段,如路径不理想或预计需要更好支撑力，可使用F6Navien 中间导管进入颅内段。常规全身静脉肝素化，选择工作路径图，在Synchro-14 微导丝[美国Stryker Neurovascular 公司，批文号：国食药监械(进)字 2014第 3774714 号]导引下将支架导管(Lvis 组：美国Headway 21 Microvention；Enterprise 组：美国Prowlerselect plus Codman)置入载瘤动脉远端血管，再将 Echelon-10[美国Medtronic 公司，批文号：国食药监械(进)字 2014 第 3770904 号]弹簧圈微导管在微导丝导引下置入动脉瘤瘤腔内。Lvis 组采用支架半释放技术(18例结合“压缩”或“灯笼”技术)辅助弹簧圈栓塞(图1)。Enterprise 组采用支架半释放或后释放技术辅助弹簧圈栓塞(图2)。术后均口服阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)1～3 个月，然后改口服阿司匹林(100 mg/d)至术后1年。

图1 Lvis支架辅助栓塞颈内动脉后交通段动脉瘤术前、术后DSA A、B.术前DSA、3D-DSA示颈内动脉后交通段动脉瘤，后交通动脉起源于瘤颈；C.术中使用Lvis支架“灯笼”技术辅助栓塞；D、E.动脉瘤致密栓塞，后交通动脉通畅图2 Enterprise支架辅助栓塞颈内动脉后交通段动脉瘤术前、术后DSA A、B.术前DSA、3D-DSA示颈内动脉后交通段动脉瘤；C.术中使用Enterprise支架辅助栓塞；D.动脉瘤致密栓塞

1.3 疗效评价

术后即刻及6个月随访复查DSA，按Raymond分级[3]评估,Ⅰ级：完全栓塞，动脉瘤完全不显影；Ⅱ级：次栓塞，在瘤颈处仍可见造影剂滞留，瘤体内无造影剂充盈；Ⅲ级：不完全栓塞，瘤体内有造影剂充盈。采用改良Rankin 量表( mRS) 评分[4]评价患者术后6个月神经功能状况：0～2 分为预后良好，3～5分为中～重度残疾，6 分为死亡。

1.4 统计学处理

2 结果

Lvis 组共置入Lvis支架90个，术中破裂出血2例，术中鱼精蛋白中和肝素，迅速填塞弹簧圈处理，1例术后恢复良好，1例术后2 h急诊行开颅颅内血肿清除+脑室外引流+去骨瓣减压术，术后死于肺部感染。Enterprise 组共置入Enterprise支架124个，术中破裂出血2例，术中鱼精蛋白中和肝素，迅速填塞弹簧圈处理，术后2例恢复良好。Enterprise 组1例基底动脉顶部动脉瘤术后2 d因动脉瘤再次破裂出血死亡；1例术前 Hunt-Hess 分级Ⅳ级，术后并发呼吸衰竭放弃治疗出院。

Lvis 组6例支架打开不良，其中5例及时处理，支架顺利打开且贴壁良好，1例床突段动脉瘤支架位于海绵窦段打开不良，经积极处理亦未能打开，观察血流未受影响，未予进一步处理，术后无明显并发症。Enterprise 组支架均顺利打开释放，成功率100%。2组出现支架血栓9例(Lvis 组5例，其中3例伴支架打开不良事件，2例遗留脑梗死，3例恢复良好；Enterprise 组4例，3例恢复良好，1例遗留脑梗死)，术中均予尿激酶或替罗非班接触溶栓处理。

2组术后即刻完全栓塞(Ⅰ级)：Lvis 组77.3%(68/88)，Enterprise 组 75.8%(94/124)，差异无显著性(P>0.05 )。术后6个月202例随访复查DSA(Lvis组84例，Enterprise组118例)，完全栓塞率Lvis 组 90.4%(76/84)，Enterprise 组72.8%(86/118)，2组Raymond分级差异有显著性(P<0.05)，见表2。Lvis 组2例复发：1例前交通动脉瘤术后4个月再次破裂出血，DSA诊断为复发，Headway17微导管穿支架网孔再次栓塞，即刻达到致密填塞；1例眼动脉段动脉瘤术后6个月随访DSA影像学诊断复发，再次微导管穿网孔栓塞失败，拟行血流导向装置治疗。Enterprise 组4例6个月随访DSA影像学诊断复发：3例微导管穿支架网孔致密栓塞；1例M1段动脉瘤DSA复查形态呈夹层动脉瘤样改变，拟行血流导向装置再次治疗，但患者由于经济原因放弃治疗，目前随访无再出血。2组围手术期支架相关并发症比较差异无显著性[Lvis 组11.4% (10/88) vs. Enterprise 组5.6% (7/124)]。2组术后6个月mRS评分比较差异无显著性(P>0.05)，见表3。

表2 2组术后即刻及术后6个月随访Raymond 分级比较

表3 2组支架相关并发症及术后6个月随访mRS评分比较

3 讨论

随着Solitaire AB、Leo、Enterprise、Lvis支架的相继出现和介入技术的提高，在原有的支架应用和释放方法上，衍生出X型、Y型、T型、重叠支架应用及压缩、灯笼等释放技术。支架应用改变载瘤动脉及瘤腔内的血流动力学，有利于瘤腔内血栓形成，提高动脉瘤治愈率的同时降低复发率[5]。

3.1 2种支架特点的比较

①Lvis支架是一种新型的连续编织型颅内支架[6]，尺寸包括Lvis(3.5、4.5、5.5 mm)、Lvis Jr(2.5、 3.5 mm)，网孔尺寸为1 mm，能较好地应用于微小动脉瘤[7]。Lvis支架采用新型的编织方式，具有更强的径向支撑力及血管顺应性[8]，在缓慢释放支架过程中，可以通过再适当推挤支架的方法，使支架在血管分叉部贴壁瘤颈形成类似“7”字形，将分叉部宽颈动脉瘤变成窄颈动脉瘤进行栓塞。本组4例大脑中动脉分叉部动脉瘤、2例基底动脉顶部动脉瘤采用该方法进行栓塞，效果理想，避免使用复杂的“Y”形支架技术。亦可采用“压缩”技术使支架在瘤颈处更密集，提高金属覆盖率，在后交通动脉瘤中采用“灯笼”技术可保护起源于瘤颈的胚胎型大脑后动脉[9]，本组12例后交通动脉瘤采用“压缩”或“灯笼”技术，效果理想。②Enterprise 支架是最早用于颅内宽颈动脉瘤治疗的自膨式激光雕刻闭环型颅内支架，具有良好的顺应性及柔软性。杨恒等[10]应用Enterprise 支架辅助栓塞104个眼动脉段动脉瘤，效果良好。Enterprise 支架虽然只有4.5 mm一种直径型号，但能较强的适应血管形态变化，可在直径 2.5～4.5 mm血管内使用，本组124个Enterprise 支架释放成功率100%，其中6例载瘤动脉直径在2 mm左右的后循环动脉瘤，即使采用后释放技术亦能贴壁良好，体现其较强的径向支撑力及血管顺应性[11]。③未破裂C6段动脉瘤是否治疗尚存争议，我们考虑以下情况需要积极干预：直径>5 mm且形态不规则；患者有原发性高血压、脑缺血需要抗血小板治疗等因素；患者强烈要求治疗，血管路径及动脉瘤位置等因素较理想，预计手术不困难者。本研究8例未破裂C6段动脉瘤应用LVIS支架(4例)或Enterprise 支架(4例)辅助栓塞，效果良好。

3.2 2种支架栓塞程度的比较

Lvis(22%)、Lvis Jr(16%)支架的金属覆盖率明显高于在目前国内常用的Neuroform(11%)、Enterprise(10%)和 Solitaire(6%)支架[12]。陈骅等[9]在后交通动脉瘤治疗中应用“压缩”技术使瘤颈处Lvis支架的金属覆盖率达(35.0±2.8)%，使支架在瘤颈处起到类似血流导向装置的作用[13]，更有助于动脉瘤内血栓形成，从而在长期随访中取得更高的完全栓塞率[14]。Feng 等[8]应用Lvis支架治疗97例宽颈动脉瘤，即刻完全栓塞率为28%，术后平均8.1月随访完全栓塞率为84.2%。Zhang 等[15]系统回顾Lvis支架的相关文献，即刻完全栓塞率54.6%，术后随访完全栓塞率为84.3%。本研究Lvis 组术后即刻完全栓塞率77.3%(68/88)，术后随访完全栓塞率90.4%(76/84)，即刻完全栓塞率较高可能与较多的在瘤颈使用“压缩”技术有关。本研究Enterprise组术后即刻完全栓塞率75.8%(94/124)，术后随访完全栓塞率72.8%(86/118)，与秦琨等[16]报道75%(111/148)、70.3%(104/148)相似。2组即刻完全栓塞率比较差异无显著性(Z=-0.214，P=0.830)，术后随访6个月Raymond分级Lvis组完全栓塞率提高13.2%，比较差异有显著性(Z=-3.312，P=0.002)，可见，Lvis较Enterprise支架能提高远期动脉瘤完全栓塞率，与Ge等[17]报道相同。

3.3 2种支架相关并发症的比较

Lvis支架释放在过度弯曲、明显狭窄的远端血管及支架的着陆点在颈内系统弯曲处是支架打开不良的常见原因[18]。Lvis组2例释放在同侧A1～A2处因血管过于弯曲出现支架打开不良，4例支架选择过长造成支架着陆点在海绵窦段弯曲处造成支架打开不良。术中及时支架导管跟进或换微导丝头端塑成“J”形反复“按摩”打开不良部位，5例支架顺利打开，1例支架位于海绵窦段打开不良，经上述方法亦未能打开，观察血流未受影响，未予进一步处理，术后无明显并发症。使用Lvis支架时，对于目标血管的弯曲度、支架的长度及着陆点的判断至关重要。

Zhang等[15]报道Lvis支架内血栓发生率为1.4%，本组发生率5.7%(5/88)，接近陈振等[19]报道的5.5%，支架打开不良及较高的金属覆盖率是主要原因。King等[20]报道Enterprise支架内血栓发生率为5.9%，本组Enterprise支架100%顺利释放，但仍有3.2%(4/124)支架内血栓发生率，考虑为支架释放过程中损伤血管内皮细胞诱发血栓形成。

2组动脉瘤复发率分别为2.4%(Lvis组，2/84)和3.4%(Enterprise组，4/118)，接近文献[16，21]报道的2.8%和2.9%。由于Lvis支架网孔小，一旦动脉瘤复发再次穿网孔栓塞难度较大；Enterprise 支架网孔较大，再次穿网孔栓塞相对简单，Enterprise 组4例复发动脉瘤中,3例采用微导管穿支架网孔进行致密栓塞，1例M1段典型的宽颈动脉瘤随访复查DSA提示动脉瘤复发且形态呈夹层动脉瘤样改变，可能与支架释放过程中损伤血管内膜有关。对于复发的动脉瘤应用血流导向装置治疗可能是一种较好的方法[22]。