针刺足三里对根治性胃大部切除术后胃瘫综合征的影响

黄建福,陈春燕,2,谭春凤,黄文灵

(1.三亚市中医院,三亚 572000;2.衢州市中医医院,衢州 324000)

术后胃瘫综合征(postsurgical gastroparesis syndrome,PGS)是一种非机械性的梗阻,往往以胃排空障碍为主要临床表现的胃动力紊乱综合征,多见于腹部手术(特别是胃大部切除术)后[1]。PGS的发生率为0.6%～8.4%[2-3]。而更为迫切的是,PGS可严重影响患者术后的康复,如影响效果、延长病程等,给患者及其家庭带来较大的痛苦和沉重的经济负担。而如何有效防治PGS,迄今为止仍是一大难题[4]。鉴于此,本研究旨在探讨针刺足三里对根治性胃大部切除术后PSG的影响,为其临床治疗提供有利的参考依据,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

73例根治性胃大部切除术后 PSG患者均为2018年1月至2019年12月医院住院患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组 37例和对照组36例,研究过程中两组各有1例因主动要求退出被剔除出组,最终纳入统计共71例。两组患者年龄、病程、体质量、原发疾病类型及胃大部切除术手术方式比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1、2。

表1 两组一般资料比较

表2 两组治疗前原发疾病类型及胃大部切除术方式比较 (例)

1.2 诊断标准

本研究参照文献[5]拟定,①术后出现频繁的恶心、呕吐,经1项或多项检查排除胃流出道机械梗阻,但有胃潴留,尤其是固体物;②胃引流量＞800 mL/d,且持续时间＞10 d;③无导致胃瘫的基础疾病;④无明显水电解质紊乱及酸碱失衡;⑤未服用影响胃收缩的药物。其中符合①②项即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②意识清晰、表达可靠并能配合完成试验的相关检查;③双侧足三里及其附件皮肤完好无破损;④对研究的目的及意义表示充分知情,并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①患有克罗恩病、肠结核、溃疡性结肠炎、肠易激综合征等影响胃肠功能疾病者;②术后合并其他并发症并需手术者;③有晕针或针刺禁忌证病史者;④近1个月内曾使用了其他药物或方法干预与治疗者;⑤患有精神疾病者。

1.5 脱落标准

①在试验治疗期间或针刺过程中出现病情加重者;②主动放弃治疗或要求退出试验者;③依从性差、不遵医嘱或资料收集不全而无法观察、比较疗效者。

2 治疗方法

2.1 对照组

①药物治疗,予以肌肉注射盐酸甲氧氯普胺注射液(江苏鹏鹞药业有限公司,国药准字 H32021715)10 mg,每日2次。②心理治疗,包括加强与患者及其家属的沟通;耐心、和蔼、仔细对待患者,解除其抑郁情绪和焦虑心理;协助患者家属对患者进行心理疏导等。③一般治疗,包括禁食、禁水,持续胃肠减压;适当补液,保持电解质和酸碱平衡;加强营养等。

2.2 治疗组

在对照组基础上取双侧足三里针刺。患者取平卧位,穴位皮肤局部常规消毒后,采用 0.30 mm×50 mm毫针(苏州医疗用品厂有限公司)进行针刺,要求当针体与足三里穴位皮肤面垂直时,右手迅速拍打针柄,将针灸针快速刺入并进针至 1.5寸,均匀捻转(幅度360°,频率为100次/min) 1 min后出针。每日2次。

两组均连续治疗7 d后进行疗效观察。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 临床症状改善时间

两组治疗后分别记录胃管引流量突然减少时间、上腹部阻塞感消失时间和胃动力恢复时间。其中胃管引流量突然减少指胃管日引流量为100～500 mL;上腹部阻塞感消失时间指餐后饱胀、腹部膨隆等症状消失时间。胃动力恢复时间指拔除胃管后无恶心呕吐,可进食流质或半流质,无腹胀,肛门排气。

3.1.2 胃动素(motilin,MTL)和胃泌素(gastrin,GAS)

两组治疗前后分别抽取空腹肘静脉血 5 mL,离心10 min后取血清,并置于﹣70℃冰箱保存。采用酶联免疫吸附法测定血清MTL和GAS水平,试剂盒购自上海仁捷生物科技有限公司。

3.2 疗效标准

参照Visick[6]疗效系统拟定。

一级:患者症状完全缓解。

二级:患者偶尔出现轻度症状,控制饮食可缓解症状。

三级:患者症状较重,但不影响生活。

四级:患者症状未缓解甚至加重。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS21.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后血清MTL和GAS水平比较

由表3可见,两组治疗前血清MTL和GAS水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后血清MTL和GAS水平均显著上升,与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后血清 MTL和GAS水平与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组治疗前后血清MTL和GAS水平比较(±s,pg/mL)

表3 两组治疗前后血清MTL和GAS水平比较(±s,pg/mL)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 MTL GAS治疗组 36 治疗前 231.87±20.46 64.56±17.71治疗后 356.65±39.751)2) 165.12±30.351)2)对照组 35 治疗前 235.56±21.79 66.69±16.19治疗后 298.74±42.611) 113.27±32.531)

3.4.2 两组各项临床症状改善时间比较

由表 4可见,两组治疗后各项临床症状改善时间(胃管引流量突然减少时间、上腹部阻塞感消失时间、胃动力恢复时间)比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表4 两组各项临床症状改善时间比较 (±s,d)

表4 两组各项临床症状改善时间比较 (±s,d)

注:与对照组比较1)P＜0.05

组别 例数 胃管引流量突然减少时间上腹部阻塞感消失时间胃动力恢复时间治疗组 36 5.07±1.341) 4.86±1.171) 6.12±1.531)对照组 35 6.89±2.15 6.05±1.59 7.18±2.24

3.4.3 两组临床疗效比较

由表 5可见,治疗组总有效率和一级率分别为97.2%和 66.7%,对照组分别为 91.4%和 42.9%,两组一级率比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表5 两组临床疗效比较 [例(%)]

4 讨论

术后胃瘫综合征由于无机械性梗阻,又称功能性胃排空障碍,多见于上腹部手术后,尤其以胃和胰腺手术后最为显著,亦可见于下腹部手术者。目前,PGS发病机制并未完全明确,一般认为与患者术中麻药直接影响和术后体质、精神、创伤、饮食、护理等因素密切相关[7-8]。有研究表明,PGS通常不会威胁患者生命安全,且大部分患者经治疗后可痊愈[9]。但不可小觑的是,由于 PGS可导致患者术后营养不良,从而延长住院时间,加大恢复难度,还可增加患者的负面情绪和生理痛苦[10]。目前,禁食、禁饮、持续胃肠减压、补充营养、保持水电解质及酸碱平衡、维生素及微量元素的补充和促胃肠动力药物应用等是治疗PGS的常用方法。然而,杨东东等[11]研究指出,单纯采用西药治疗PGS收效慢、疗程长,患者痛苦,建议采用中西医结合治疗。可见,单纯采用西医方法治疗PGS存在一定的局限性。

PGS属中医学“痞满”“反胃”等范畴。《伤寒论》:“满而不痛者此谓痞。”《奇效良方》:“反胃者,本乎胃。多因胃气失遂。”《诸病源候论·诸否侯》:“其病之侯,但腹内气结胀满,闭塞不通。”上述古代文献均可在一定程度反映 PGS的病机是由于术后脾胃受损,进而引起脾失健运、胃失和降及脉络损伤,终而气滞湿阻引起胃引流量增多,伴恶心呕吐、上腹部胀满感等临床表现。其病位虽在胃,但亦与肝木、脾土紧密关联,辨证常常本虚标实,而论治当以和胃行气降逆、益气健脾化湿为原则[12-14]。近年来,针灸在胃肠运动障碍性疾病中的应用及疗效逐渐得到重视及肯定[15-16]。

足三里穴是临床针刺治疗各系统疾病的常用穴之一,首次见于《素问·针解》中“所谓三里者,下膝三寸也”。本穴为足阳明胃经之合穴,据《灵枢·九针十二原》记载:“所入为合。”系指本穴乃阳明经气犹如百川汇合入海之势,经气充沛而功效卓著。陈小丽等[17]在归纳和总结足三里穴的古今应用与研究时发现,足三里临床应用广泛,且应用其治疗疾病,操作简便,并能得到较理想的效果。此外,康华等[18]研究表明,针刺足三里应用于胃肠术后胃肠功能恢复中,术后表现更好,疗效较肯定,并能有效提升患者生活质量,值得临床应用。

本研究结果显示,两组治疗后总有效率相近,但治疗组一级率明显高于对照组(P＜0.05),提示针刺足三里能有效提高根治性胃大部切除术后PGS患者的临床治愈可能,也进一步佐证了文献[17-18]的相关言论。其次,治疗组胃管引流量突然减少时间、上腹部阻塞感消失时间及胃动力恢复时间均短于对照组(P＜0.05),提示针刺足三里可有效改善根治性胃大部切除术后PGS患者的临床症状,促进胃肠功能恢复。推究其原因,《针经》:“胃病者,腹胀,胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不通,饮食不下,取三里。”《灵枢·邪气脏腑病形》:“胃者水谷之海也,其输上在七街,下至三里。”阐述了胃属土,而足三里五行属性为土,故本穴为土中之真土,后天精华之根,既能升,又能降,为疏导胃气之枢纽,故《四穴总歌》概括为“肚腹三里留”的宝贵临证经验。最后,两组治疗前后血清MTL和GAS水平比较,差异均有统计学意义(P＜0.05),提示针刺足三里可有效上调根治性胃大部切除术后PGS患者的MTL和GAS水平。同时,国内外已有研究证实,MTL和GAS是目前临床最常用的评价胃肠动力的指标[19-21],故笔者认为针刺足三里是通过上调血清MTL和GAS水平达到治疗PGS的目的。

综上所述,针刺足三里治疗根治性胃大部切除术后PGS疗效确切,能促进患者胃肠功能恢复,而通过上调血清MTL和GAS水平是其可能的主要作用机制之一,笔者将在今后的试验中进行深入研究。