针药并用治疗脑卒中后抑郁的临床研究

马素兰,郑永邻,孙后超

(重庆市人民医院,重庆 400014)

脑卒中后抑郁(post stroke depression,PSD)是一种脑血管疾病常见的并发症,其主要临床表现为情绪低落、思维迟缓、活动机能减退、悲观绝望等[1]。相关研究显示,PSD发生率较高[2],可达 40%～50%[3-4],其中约 15%为重度抑郁,可出现自杀倾向或自杀行为,在很大程度上影响患者功能的恢复及生活质量,会给家庭和社会带来沉重的负担。因此,对PSD及时准确的诊断、有效的治疗以及减少和控制其发生显得尤为重要。现代医学研究认为,脑卒中后患者血清中脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)和神经生长因子(nerve growth factor,NGF)水平的下降与 PSD的产生具有直接的相关性,其中BDNF为神经营养素家族的重要成员,是调节神经可塑性的重要介质,可通过促进神经细胞生长的神经保护机制参与抗抑郁效应[5];NGF是一类选择性调节周围及中枢神经系统神经生长和存活的蛋白质,在维持神经系统生长发育和功能中起着重要作用,是参与损伤神经再生与修复的重要因素。赵小林等[6]通过对抑郁伴焦虑患者血浆中NGF含量的测定,证实NGF参与抑郁伴焦虑症的发病过程。因此,在临床上控制脑卒中后患者血清中BDNF和NGF含量,可有效降低其抑郁的发生。

目前临床治疗PSD主要有西医治疗、中医治疗、心理治疗、重复经颅电磁刺激治疗、电痉挛疗法等。其中,西医药物治疗主要有单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁剂、四环类抗抑郁剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂,以上药物需长期服用,停药后易反复,且临床不良反应较大。而心理治疗、电痉挛疗法等其他治疗方法的费用又较昂贵,明显增加患者经济负担。因此,临床上需用寻找一种临床疗效显著、不良反应较小的治疗方法,而传统中药和针刺方法在本病的治疗中有着明显的优势。本研究采用针刺配合中药治疗PSD患者50例,并与常规药物治疗50例相比较,观察其对患者血清中BDNF及NGF的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

100例PSD患者均为2017年8月至2018年7月重庆市人民医院神经科住院患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组50例。治疗组中男29例,女21例;年龄最小40岁,最大70岁,平均(52±9)岁。对照组中男22例,女28例;年龄最小40岁,最大70岁,平均(54±7)岁。两组患者性别及年龄比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

符合脑卒中的诊断标准及脑器质性精神障碍抑郁状态的诊断,具备抑郁症的三大特征,即抑郁心境、思维迟缓、意志活动减退。采用《精神病学》第7版中抑郁发作的诊断标准,①患者通常具有心境低落、兴趣和愉快感丧失、精力不济或疲劳感等典型症状,其他常见症状有集中注意或注意能力的下降;自我评价降低;自罪观念和无价值感;认为前途黯淡悲观;自伤或自杀的观念或行为;睡眠障碍;食欲下降。②病程持续至少2周。③排除继发性心境障碍和精神分裂症。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中医内科学》中郁证的诊断依据,①以忧郁不畅,情绪不宁,胸闷胁胀,善太息,或不思饮食,失眠多梦,悲伤欲哭,或咽中有异物感为主症;②有郁怒、多虑、悲哀、忧愁等情志所伤史;③经各系统检查和实验室检查可排除器质性疾病;④应与喉痹、噎膈、癫病相鉴别。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②脑卒中及PSD病程均达2周以上;③年龄为40～70岁,性别不限;④患者病情稳定,意识清楚;⑤汉密顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)评分≥7分;⑥纳入前未服用任何抗抑郁药者;⑦签署知情同意书。

1.4 排除标准

①有抑郁症家族史者;②合并严重呼吸道或泌尿系统感染、上消化道出血、中枢性发热、心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭、癫性发作者;③认知障碍者;④治疗期间服用除氟西汀外抗抑郁药者;⑤有颅脑外伤史者。

2 治疗方法

两组均接受神经内科常规治疗,包括脱水、降颅压、营养脑细胞、抗感染等。

2.1 治疗组

2.1.1 针刺治疗

取百会、四神聪及双侧内关、三阴交、合谷、太冲穴。常规消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫针进行针刺,行平补平泻法,得气后留针30 min。每日1次,10次为1个疗程,疗程间休息2 d,共治疗5个疗程(8周)。

2.1.2 中药治疗

口服逍遥丸(仲景宛西制药股份有限公司,国药准字Z41021831)8丸,每日3次,共服用8周。

2.2 对照组

口服盐酸氟西汀分散片(百优解,礼来苏州制药有限公司,国药准字 J20160029)20 mg,每日早晨服用 1次,共服用8周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

两组治疗前后分别检测患者血清BDNF及NGF的含量,并采用HAMD对患者进行评分。

3.2 统计学方法

所有数据采用SPSS17.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后HAMD评分比较

由表1可见,两组治疗前HAMD评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后HAMD评分与同组治疗前比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后HAMD评分与对照组比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组治疗前后HAMD评分比较 ( ±s,分)

表1 两组治疗前后HAMD评分比较 ( ±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 50 24.52±2.78 9.81±1.741)2)对照组 50 23.91±2.80 14.57±2.111)

3.3.2 两组治疗前后血清BDNF及NGF含量比较

由表2可见,两组治疗前血清BDNF及NGF含量比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后血清BDNF及NGF含量与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后血清BDNF及NGF含量与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后血清BDNF及NGF含量比较 (±s,ng/L)

表2 两组治疗前后血清BDNF及NGF含量比较 (±s,ng/L)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 BDNF NGF治疗组 50 治疗前 9.51±2.17 6.12±0.77治疗后 14.59±3.141)2) 14.17±1.011)2)对照组 50 治疗前 10.18±2.53 6.54±0.63治疗后 12.31±2.441) 9.86±0.811)

4 讨论

脑卒中后抑郁属中医学“郁证”的范畴,其病位在脑,与肝、脾、心、肾等脏有关。郁证主要是指因情志不舒、气机失调、气机郁滞而引起的一类病症,以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷或易怒易哭为主要表现。逍遥丸是中医学治疗“郁证”的主要方剂之一,源于《太平惠民和剂局方》,其组成为柴胡、当归、白术、白芍、茯苓、薄荷、生姜、甘草。其中当归、白芍养血补肝以和肝;柴胡、薄荷通心腹胃肠郁结气机;薄荷芳香疏散;柴胡入肝经,疏木气之结塞;白术、茯苓健脾益气以养肝,同时脾健而不被肝乘;炙甘草缓和诸药,免伤正气,同时可增强白术、茯苓健脾补气之功。诸药合用,可达疏肝解郁、健脾养血之功。现代药理研究证实,逍遥丸具有调节中枢神经递质、影响5-HT及其受体、调节机体的激素水平、抗自由基、保护肝细胞和改善微循环等作用[7]。已有的药理学试验结果证明,逍遥散类方剂治疗PSD的机制之一为增加大脑相关功能区5-羟色胺类单胺类递质的浓度[8-9]。

经络是人体中运行全身气血、沟通上下内外、感应传导信息的通路,可将人体各部分连成一个统一的整体。《素问·骨空论》:“督脉者,起于少腹以下骨中央……上额交巅上,入络脑。”“病在脑者,首取督脉”,故督脉经穴可以治疗神志疾患。百会属督脉,百会者,百脉之会,百病所主,故本穴为醒脑开窍、安神定志之要穴。相关文献研究显示,百会是针灸治疗抑郁症临床应用频次最多的穴位[10]。四神聪为经外奇穴,具有镇静安神、清头目、安神益智之功。现代医学研究认为,针刺头部穴位可降低头皮层 5-羟色胺的代谢,提高其活性,调节去甲肾上腺素水平以发挥抗抑郁的作用[11]。内关为手厥阴心包经络穴,《针灸甲乙经》:“心澹澹而善惊恐、心悲,内关主之。”提示内关可治疗神志方面的疾病。合谷为手阳明大肠经原穴,具有舒经活络、行气开窍之功。太冲为足厥阴肝经原穴,有调和气血、通经活络之效。合谷属阳,主气;太冲属阴,主血;两穴一阴一阳,一升一降,开关宣窍,可谓气化功能之关键,气血通行之要塞。合谷调气中之血,太冲理血中之气,气血调和则诸病自愈。二穴配伍使用,谓之“开四关”,实为气化功能之关键,气血通行之要塞,针刺合谷、太冲可以调节人体气血阴阳升降平衡。现代研究证实,针刺四关穴可激活多个脑区[12]。三阴交为3条阴经的交会穴,具有治疗神经衰弱的功效。有研究报道,电针刺激百会、内关和三阴交能够显著减少慢性抑郁模型大鼠的抑郁样行为,增加血清和海马脑源性神经营养因子的表达[13]。

PSD患者脑卒中后遗留的肢体、语言、认知等多种生理功能障碍,可使其产生无助感、无用感和绝望感,进而不愿与外界接触,最终可能导致不良的家庭关系。由于缺乏社会的理解与支持,患者常有更加孤独、消极、自卑的情绪。刘力等[14]的研究表明,抑郁程度与神经功能缺损程度及日常生活能力有关。Singh A等[15]认为 PSD是对突发事件的心理反应,患者劳动能力的丧失、认知功能的缺损、负性的生活事件及缺乏社会的支持是其发生的危险因素,其中劳动能力丧失程度是PSD最为持续及严重的危险因素。针刺相应穴位可醒脑开窍、通经活络,尤其是对大脑部位的刺激,可明显改善 PSD患者的语言和认知功能障碍[16-17]。而针刺四肢部位穴位可改善患者肢体运动功能障碍,再配合药物治疗,能改善患者肢体、语言、认知等多种功能,辅助消除其诸多不良情绪,重拾生活的希望,进而达到治疗PSD的目的[18-19]。

本研究结果显示,治疗组治疗后改善HAMD评分及血清BDNF、NGF含量均明显优于对照组,提示针药并用是一种治疗脑卒中后抑郁的有效方法。笔者认为其作用机制有二,一是针药并用有疏肝解郁之功,可使 PSD患者失落、消极、抑郁等多种不良情绪得以条畅;二是针药并用可改善PSD患者肢体、语言、认知等多种功能障碍,辅助消除PSD患者的多种临床消极症状。笔者将在今后的研究中增加样本量及相关观察指标,以进一步阐明针药并用治疗PSD的可行性及作用机理。