改良式减张美容缝合术联合595 nm染料激光预防术后瘢痕增生的效果*

王金, 柴磊, 吴艳萍, 黄铜, 徐瑞, 黄立军, 梁莉, 陈俊峰, 郭涛△

宁夏医科大学总医院 1激光科， 2急诊科(宁夏银川 750004)

瘢痕是机体创伤修复的必然产物，可引起外观不良和功能障碍，甚至毁容、致残、继发组织畸形和癌变。据调查[1],85%的患者担心术后遗留瘢痕，术后伤口愈合后的外观对患者和外科医生均有重要意义。目前大部分外科医生只注重切口的闭合和Ⅰ期愈合，忽略了伤口愈合后的美观效果而导致医源性病理性瘢痕。随着医学技术的进步和人们生活水平的提高，患者注重功能和外形的双重标准，美容缝合术后早期联合595 nm染料激光以预防术后瘢痕增生的研究鲜有报道。本研究采用改良式减张美容缝合术联合595 nm染料激光治疗改善远期瘢痕外观，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年11月宁夏医科大学总医院激光科门诊浅表肿物切除手术患者120例，随机分成两组，每组60例。两组患者的性别、年龄、部位、切口长度等一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。所有患者均签署治疗同意书，治疗前均拍照。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：浅表肿物需门诊手术切除，(1)两侧切缘可直接拉拢缝合；(2)病灶局部皮肤无炎性反应；(3)病灶深度达脂肪层。

表1 两组一般资料比较

排除标准：(1)有肝肾功能异常、糖尿病、重要脏器功能衰竭、恶性肿瘤等危重或者影响创面愈合的原发疾病；(2)近期内使用糖皮质激素和(或)免疫抑制剂者；(3)不能配合治疗和随访；(4)治疗随访期间同时采用了其他预防瘢痕的方法；(5)对治疗有过高期望值者；(6)妊娠或哺乳期妇女；(7)瘢痕疙瘩体质者；(8)有光过敏病史。

1.3 治疗方法 对照组：(1)减张好；(2)表皮对合好；(3)皮下缝合完毕后切缘下真皮层没有缝线；(4)皮下缝合完毕后表皮充分向上翘起，随时间后移而缓解瘢痕变宽；(5)减张的着力点大范围向外，使对合面血流循环影响明显减少。拆线后健康宣教，嘱加强护理。

观察组：运用改良式减张美容缝合术闭合伤口。术区拆线后即刻进行595 nm染料激光治疗，治疗参数：脉宽1.5～6 ms，光斑为7、10 mm，能量密度为6～10 J/cm2，4～6周/次，共治疗2次。能量需根据病变部位的反应调节，以治疗后局部出现紫癜或者组织呈暗红色为治疗终点。治疗后即刻冰敷以减轻水肿和疼痛，并嘱患者局部防水、防晒、防搓擦和防感染。治疗后4周复诊，如前次治疗已经完全恢复可再次治疗、未完全恢复则延长治疗的时间间隔为6周。

1.4 疗效判断 温哥华评分量表(Vancouver Scar Scale，VSS)(1)色泽(M)：与正常皮肤近似计0分，较浅计1分，混合色泽计2分，较深计3分；(2)厚度(H)：正常计0分，<1 mm计1分，1～2 mm计2分，2～4 mm计3分，>4 mm计4分；(3)血管分布(V)：瘢痕红润程度与正常皮肤近似计0分，肤色偏粉红计1分，肤色偏红计2分，肤色呈紫色计3分；(4)柔软度(P)：正常计0分，柔软(最小压力能使皮肤变形)计1分，柔顺(在压力下能变形)计2分，质硬(呈块状不能变形，有对抗阻力)计3分，弯曲(呈绳状，伸展时会退缩)计4分，挛缩(永久性缩短导致残疾与畸形)计5分。VSS总分15分，评分越高提示瘢痕越严重。

患者对术后瘢痕的满意度调查：依次为非常满意、满意、可以接受、不满意，满意率=(非常满意+满意)例数/治疗总例数×100%。

两组患者均于术后6个月随访，通过VSS总评分值来评价疗效；通过调查问卷的形式统计患者对术后瘢痕的满意率；观察治疗后不良反应，以评价安全性。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 对照组可见红色线状瘢痕,观察组术后远期瘢痕更加细微甚至不明显,见图1～3。

注：A：对照组色素痣术前；B：对照组色素痣术后；C：观察组脂溢性角化术前；观察组脂溢性角化术后

2.2 术后6个月两组VSS评分值比较 对照组的VSS总评分值为6.667±2.006，观察组的VSS总评分值为3.467±1.641，两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 患者对术后瘢痕的满意率比较 对照组的满意率为70.00%，观察组的满意率为 91.67%，两组差异有统计学意义(2=12.315,P<0.05)，见表3。

2.4 不良反应 595 nm脉冲染料激光治疗后立即

注：A：对照组色素痣术前；B：对照组色素痣术后；C：观察组色素痣术前；D：观察组色素痣术后

出现中等程度的充血、肿胀，多在48 h内减轻或消退，治疗后即刻冰敷可减轻上述反应；术后紫癜可持续7～10 d；1例出现了色素沉着，延长治疗间隔后自行消退；未出现水疱者。

注：A：对照组黑色素瘤术前；B：对照组黑色素瘤术后；C：观察组血管瘤术前；D：观察组血管瘤术后

表2 两组VSS比较

表3 两组患者对术后瘢痕的满意率比较 例

3 讨论

可靠有效的缝合是术后良好愈合的关键，传统的缝合方法减张效果欠佳、术后瘢痕明显，防优于治，故瘢痕的预防应从创伤发生时开始。改良式减张美容缝合术极大地改善了各种创伤后瘢痕的外观[2-3]，但术后仍存在线形红色瘢痕而影响美观。术后红色瘢痕的重要特征是毛细血管增生和扩张，扩张的毛细血管为成纤维细胞增殖及胶原合成提供物质基础。595 nm脉冲染料激光对血管性或者富含血管的病变有良好疗效[4]，基础及临床研究[5-6]证明脉冲染料激光治疗充血性瘢痕具有明确的疗效，组织学及临床提示均有明显改善，未见复发或加重。患者要求更加精细化、微创和美观，本研究改良式减张美容缝合术后早期联合595 nm脉冲染料激光，以期进一步改善术后瘢痕外观、提高患者满意度。

本研究对照组浅表肿物切除术后运用改良式减张美容缝合术封闭伤口，因瘢痕的形成与伤口局部组织张力有关、伤口在愈合后被张力作用持续隐性拉裂而激发胶原组织增生形成线状红色瘢痕。观察组术后早期联合595 nm脉冲染料激光治疗，远期瘢痕更加细微甚至不明显。为观察瘢痕的转归效果、减少临床工作的盲目性，对瘢痕进行有效的评估非常重要。VSS[7]从色泽、厚度、血管分布、柔软度4个指标对瘢痕进行评估，其操作简单、内容相对全面，具有良好的内部一致性和重测信度，在临床上广泛应用。本研究发现观察组VSS总评分值低于对照组，且患者对术后瘢痕的满意率高，差异有统计学意义(P<0.05)。术后愈合后早期瘢痕的形成与创面的增生程度和残留的扩张微血管数量有关[8-9]，最近的文献报道[10-11]595 nm染料激光在瘢痕增生前，选择性破坏伤口愈合过程中残存的毛细血管、阻止胶原纤维过度产生，通过干预其病理过程来预防瘢痕增生，与本研究结果一致。595 nm染料激光抑制早期瘢痕增生的可能机制[12-15]：(1)对微血管的破坏导致局部缺血，有效破坏早期瘢痕形成所需的微血管及营养细胞基质；(2)减少瘢痕内无效血循环来改善瘢痕组织缺氧程度，改变瘢痕内部的微环境，抑制成纤维细胞的功能，从而减少胶原合成，促进组织生理性愈合；(3)激光光热作用可导致瘢痕成纤维细胞抑制，胶原降解；(4)调节细胞活动，如下调生长因子TGF-β和PDGF的表达，促进细胞外基质降解。同时本研究发现，改良式减张美容缝合术联合595 nm染料激光不但能有效改善远期瘢痕外观，而且安全性高、不良反应少。因为根据 1983 年 Anderson和 Parrish 提供的选择性光热理论，595 nm染料激光是目前治疗血管性疾病公认的疗效最佳的波长，其0.45～40 ms可调的长脉宽[16]可用于治疗各种管径的病变血管，能选择个体化的最佳的能量参数，且595 nm 脉冲染料激光自带动态冷却装置(DCD)[17]，在每次激光脉冲前后将冷却剂喷射至皮肤，保护正常组织和表皮，降低治疗的疼痛感、术后瘢痕和水疱的发生率，最大限度地保护周围正常组织，确保了治疗的安全性。

研究中改良式减张美容缝合术，操作精细、要求两侧创缘隆起，患者会对近期不平整的术后外观产生质疑和焦虑，需耐心与患者沟通，创缘会随着时间的推移、两侧创缘真皮层自然张力的持续隐形牵拉、皮下缝合线的吸收而逐渐变得平整，远期瘢痕微小。595 nm染料激光治疗需遵守操作规范、选择合适的激光治疗参数。观察组中1例患者因激光治疗后未严格防晒、护理不到位致局部出现色素沉着而不满意；1例患者因术后局部缝线反应创面微红肿，3例患者因皮损位于肩肘踝关节处、不可避免地有活动度、张力大，该4例患者对远期瘢痕可以接受，余患者均对疗效满意。

综上所述，改良式减张美容缝合术联合595 nm染料激光预防术后瘢痕增生，疗效确切、患者满意度高、不良反应少，不但确保术后创面尽早愈合，还遗留瘢痕微小，避免患者后期抗瘢痕治疗的痛苦和经济花费，值得临床推广应用。