社会养老服务中政府和市场的职责边界与政策措施研究

文| 关 威

引言

近年来，各级民政部门深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，积极构建以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系，取得明显成效；同时，由于我国快速老龄化、未富先老、独生子女家庭结构等特殊社会现状造成的“养老难、养老贵”等社会问题依然突出。目前亟待进一步厘清养老服务发展中政府、市场、社会的职责边界，补足养老服务短板。随着社会养老保障水平不断提高、老人支付能力不断增强和市场化养老服务水平、效率不断提升，政府和市场养老服务的职责边界呈现动态变化，政府的保障边界将逐步减小，市场的作用范围将不断扩大。

社会养老服务主要分类及政府的职责定位

国家相关规划明确了具有公益性质的基本养老服务是国家基本公共服务的重要内容。根据规划要求及研究分析，社会养老服务主要分为基本养老服务和非基本养老服务两大类，非基本养老服务可分为准经营性和经营性两种类型，在此基础上明确政府的三大职责定位。

第一，政府承担基本养老服务提供的主体责任。基本养老服务具有明确公益性，政府起到保基本主体责任作用。

第二，政府承担准经营性养老服务的保障责任。准经营性养老服务分担政府部分社会责任，具有一定的公益性，需要政府与社会共同投入。尤其在目前老龄化加速、未富先老的背景下，养老设施短缺、运营成本高、家庭支付能力低等养老难、养老贵等现实问题突出，市场不能单独承担起准经营性养老服务的提供责任，需要政府给予政策扶持和财政补贴等有效保障，弥补养老支付能力与市场成本间缺口。

第三，政府承担经营性养老服务的培育和引导责任。经营性养老服务责任主体为社会力量，政府给予政策支持，引导社会力量进入养老服务领域，促进形成养老服务的多元供给机制，满足老年人多层次、多样化的养老需求。

养老服务中政府与市场的职责边界分析

政府承担基本养老服务对象的养老责任

1．基本养老服务对象。政府重点保障孤老优抚对象、“三无”、“五保”老人、家庭经济困难且生活难以自理的失能半失能等老人。目前政府公办养老机构以收养社会收费老人为主，对基本养老服务对象存在“应保未保”问题。课题组对部分公办养老机构的调研显示，其收养“三无”、“五保”和低收入老人占比仅为2.6%。

2．政府对基本养老服务的责任范围。政府对基本养老服务对象的责任范围主要包括提供其基本生活、医疗、康复等设施和服务等。课题组对部分公办养老机构的调研显示，目前提供的服务存在单人房、超基本生活、医疗、康复等设施和服务等现象。

政府保障准经营性养老服务对象的机构养老和社区养老等基本养老需求

1．准经营性养老服务对象。一是政府主要保障中低收入家庭的高龄、空巢及失能、半失能老人的“刚性”机构养老需求；二是政府主要承担中低收入家庭基本自理、半自理老人社区基本养老需求，包括老年餐桌、医疗保健和“日托”等。

2．政府对准经营性养老服务的责任范围。一是目前政府对“刚性”机构养老需求保障不足，存在好的、便宜的公办养老机构进不去、民办养老机构住不起的问题。调研显示，本市城镇家庭养老平均支付能力在2500—3500元/月，一般条件的民办养老机构半自理、不自理老人平均收费在3000-5000元/月，老人养老平均费用缺口达500—1500元/月；二是目前社区养老服务以政府主导提供为主，存在数量少、条件差和价格高等问题。问卷调查显示，社区基本养老需求前三位为老年餐桌、医疗保健和社区日托，75.8%被访老人居住社区没有老年餐桌，57%被访老人提到社区医疗条件差、医疗设施不全；老年餐桌费用一般500元/月，社区托老所费用1500-2000月/元，与老人支付意愿中餐费300元/月、日托1000元/月有较大的差距。

更好发挥政府与市场作用的政策措施建议

政府逐步从养老服务直接提供方转变成购买服务，市场更多参与基本养老服务

公办养老机构应优先接收基本养老服务对象，鼓励市场积极参与基本养老服务的提供。政府通过采购服务的方式，支持市场企业积极参与面向失能、半失能老年人的养老院，医养结合设施和社区老人日间照料中心等机构提供养老服务，增加护理型床位和设施设备；支持推进无障碍通道、老年人专用服务设施、旧楼加建电梯建设，以及适老化路牌标识、适老化照明改造；支持搭建养老信息服务网络平台，推广应用便携式体检、紧急呼叫监控等设备，提高养老服务能力和服务质量。

政府逐步降低准经营性养老服务的费用成本，市场成为养老服务直接提供的主要力量

政府重点通过政策支持和财政补贴等措施降低社区托老服务和养老机构的运营成本及服务费用。市场应在准经营性养老服务中“挑大梁”，成为养老服务直接提供的主要力量。

一是通过公建民营、改制发展等措施，充分发挥政府办养老设施的低成本优势，降低机构养老收费水平。首先要全面推动政府办养老机构新增床位的公建民营，原则上全部引进社会专业养老机构运营；其次积极鼓励现有条件差、入住率低的政府办养老机构进行公建民营、改制发展；最后逐步推进剩余政府办养老机构进一步优化机制、体制，降低运营成本，减少政府补贴，独立经营发展。

二是通过民办公助等财政补贴方式，支持民办非营利性养老机构有效减低运营成本，满足“刚性”养老需求。

三是通过公建民营、委托管理等方式，引进社会专业养老服务，降低托老服务成本，满足中、低收入家庭老人社区基本养老需求。重点盘活现有社区存量设施资源，政府低成本提供社区托老设施，引进社会力量实行专业化、连锁化经营，降低社区养老服务成本和收费水平。

政府不断完善政策和市场机制，引导和鼓励社会资本进入经营性养老领域提供多元化养老服务

随着老人收入提高、经济能力增强和消费观念的变化，尤其当独生子女父母逐步进入老年化，中高品质的开放式、多元化养老需求明显增多。政府通过完善政策和市场机制，优化养老服务市场环境，培育立足现在、着眼未来的养老服务市场。

一是完善工商注册及相关优惠政策，培育真正的社会化养老服务市场主体。目前由于养老企业工商注册限制和相关引导优惠政策不明确，导致社会养老服务企业仍是非营利性企业注册，投资回报受限，不是真正的市场主体。

建议政府在工商登记注册领域中要增加养老服务行业，明确社会资本可注册为营利性养老服务企业；给予营利性养老机构与非营利性养老机构在水电气热等费用优惠和营业税等相关税收优惠方面相同的政策支持，营造良好市场环境，促进市场化主体健康发展。

二是完善社区养老服务支持政策，培育家庭、社区、机构养老服务综合体。目前社区老人迫切需求的送餐、医护、巡诊、日托等服务缺乏优惠政策。建议社区养老服务享受与机构养老相同的费用、税收等优惠政策；放宽养老机构业务范围，以机构养老服务为依托，鼓励其发挥场地、管理、护理和人才方面的资源优势，向社区和居家养老服务延伸和辐射，提高社区养老服务的专业性和可及性。

三是完善养老医疗配套服务政策，推进医疗养老合作，提高养老服务水平。目前医务室、医保定点审批困难，民办养老机构缺乏优质医疗资源。建议试点开展医疗机构与养老机构合作建设，通过定时坐诊、巡诊及增设护养床位等方式，充分利用社区卫生服务站医疗资源；在养老机构推进“家庭医生式服务”，医生在养老机构服务可视为职称晋升所需的基层服务时长；医疗与养老合作的床位纳入全市养老床位的统计和管理，享受同样优惠政策。