杞菊地黄汤联合西药治疗2型糖尿病干眼症的临床疗效

雷雯 季艳丹 赵美云 裴瑞霞

摘要 目的：探討杞菊地黄汤联合西药治疗2型糖尿病干眼症的临床疗效。方法：选取2018年6月至2018年12月西安市中医医院眼科收治的2型糖尿病干眼症患者110例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组55例（110眼）。对照组采取常规治疗，观察组在此基础上加用杞菊地黄汤治疗。评估2组综合疗效及安全性，比较治疗前后泪膜破裂时间（BUT）、泪液分泌试验（SIT）、睑板腺分泌评分及生命质量。结果：观察组患者综合治疗有效率为90.91%，显著高于对照组综合有效率76.36%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。2组治疗后BUT、SIT及视功能相关生命质量量表（NEI-VFQ-25）评分均较治疗前明显升高（P<0.05），2组治疗后睑板腺分泌评分及睑板腺缺失状况评分较治疗前明显降低（P<0.05），观察组改善情况明显优于对照组（P<0.05）。2组患者治疗期间不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：杞菊地黄汤联合西药对2型糖尿病干眼症具有较高临床疗效，更有助于改善眼部症状，增加泪液分泌及提高生命质量。

关键词 杞菊地黄汤;2型糖尿病;干眼症;肝肾阴虚型;泪膜破裂时间;泪液分泌;睑板腺分泌评分;生命质量

Abstract Objective：To explore the clinical effects of Qiju Dihuang Decoction combined with Western medicine on type 2 diabetic xerophthalmia.Methods：A total of 110 patients with type 2 diabetic xerophthalmia admitted to Xi′an Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2018 to December 2018 were selected and divided into into a control group and a study group according to random number table method，with 55 cases（110 eyes）in each group.In control group，patients were given routine treatment，in study group，patients were given Qiju Dihuang Decoction on the basis of routine treatment.The efficacy and safety of the 2 groups were evaluated.The time of tear film rupture（BUT），lacrimal secretion test（SIT），tarsal gland secretion score and quality of life were compared before and after treatment.Results：The comprehensive effective rate of the study group was 90.91% significantly higher than that of the control group of 76.36%，with significant difference（P<0.05）.After treatment，BUT，SIT and NEI-VFQ-25 scores in both groups were significantly higher than those before treatment（P<0.05）.After treatment，the meibomian gland secretion scores and meibomian gland deficiency score in both groups were significantly lower than those before treatment（P<0.05）.The improvement in the study group was significantly better than that in the control group（P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the 2 groups（P>0.05）.Conclusion：Qiju Dihuang Decoction combined with Western medicine has a high clinical effects on dry eye of type 2 diabetes mellitus，which is more conducive to improving eye symptoms，increasing tear secretion and improving quality of life.

Keywords Qiju Dihuang Decoction; Type 2 diabetes mellitus; Xerophthalmia; Yin deficiency of liver and kidney type; Tear film rupture time; Tear secretion; Meibomian gland secretion score; Quality of life

中图分类号：R276.7;R2-031;R587.1文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.19.021

干眼症是临床眼科常见疾病之一，由于不同视疲劳和理化因素影响泪液动力学和泪液质量，导致泪膜稳定性降低，引起眼痒、干涩、视物模糊，部分患者因眼睛极度干燥，表现为角膜上皮角质化、破损及眼结膜充血，长久至此发生角膜病变，进而损伤视力[1]。近几年来干眼症人数日益增加，并覆盖儿童、青少年和老年等各个年龄人群。由于干眼症病因及发病机制复杂，各个干眼症人群患病差别较大，合并慢性疾病的干眼症患者具有各自自身特点，糖尿病是可能导致干眼症的全身慢性疾病中与其关系最密切的代谢性疾病之一[2]。研究报道，2型糖尿病患者血糖水平升高，使得相应体液中葡萄糖水平及渗透压增加，而泪液高渗透压会改变黏蛋白结构，并对泪膜稳定性带来破坏，致使泪液质量异常[3]。中医学认为，2型糖尿病干眼症与肝肾组织密切相关，邪热留恋致使肝肾阴虚，津液无法达到五脏，使目失濡养[4]。故临床学者提出，在常规治疗基础上联合杞菊地黄汤治疗，以便起到滋肾养肝及清头明目的作用。本研究将杞菊地黄汤用于2型糖尿病干眼症的临床治疗，患者临床疗效明显提高且症状显著改善。现将相关研究内容总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2018年12月西安市中医医院收治的2型糖尿病干眼症患者110例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组55例（110眼）。對照组中男31例，女24例，年龄30～77岁，平均年龄（48.82±3.64）岁，干眼症病程3～21个月，平均病程（14.72±2.64）个月;观察组中男36例，女19例，年龄28～78岁，平均年龄（48.52±3.95）岁，干眼症病程3～22个月，平均病程（14.53±2.88）个月。2组一般资料比较，差异有统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会批准（伦理批件号：2016016011）。

1.2 诊断标准 1）2型糖尿病西医诊断与《中国2型糖尿病防治指南》[5]中相关诊断相符合：有多饮、多食、多尿及体质量下降等典型糖尿病症状，加上随机血糖≥11.1 mmol/L，或者空腹血糖≥7.0 mmol/L，或葡萄糖负荷后2 h后血糖≥11.1 mmol/L。干眼症西医诊断与《干眼临床诊疗专家共识》[6]中诊断标准相符合：a.SIT≤5 mm5 min或BUT≤5 s，有视力波动、不适感、异物感、疲劳感、干燥感和烧灼感等主管症状之一;b.5 mm5 min

1.3 纳入标准 符合干眼症西医诊断和肝肾阴虚型辨证分型标准，未有角膜接触镜配戴史，3个月未有眼部用药史，6个月内未有眼部外伤及手术史，患者对研究均知晓且签署知情同意书。

1.4 排除标准 1型糖尿病及其他因素所致血糖升高者，近30 d内发生糖尿病酮症酸中毒等急性并发症者，因甲状腺功能亢进和风湿免疫病引起的干眼者，精神及意识障碍者，处于妊娠或哺乳期者。

1.5 脱落与剔除标准 研究者无法按医嘱完成治疗者，随访时临床资料不完整者，患者或家属要求停止治疗或退出者，治疗期间出现严重并发症或不良反应者。

1.6 治疗方法 对照组采取常规治疗，如治疗原发病，去除病因，积极改善工作、生活和饮食环境，加强心理和健康教育，同时予以玻璃酸钠滴眼液（参天制药中国有限公司，国药准字J20070064）治疗，1滴/次，滴4次/d，2次滴眼间隔时间为4 h。观察组在此基础上加用杞菊地黄汤治疗，方剂组成为山药30 g、熟地黄20 g、枸杞、山萸肉、泽泻、牡丹皮、茯芩、玄参、麦冬、川牛膝各15 g，生地黄12 g、菊花6 g、用水煎煮（中药由本院中药房提供及煎煮），每日1剂，分早晚服用。2组1个疗程为10 d，共治疗3个疗程，服用期间戒烟戒酒，禁食油腻辛辣食物，保持良好生活和工作习惯。

1.7 观察指标

1.7.1 泪膜破裂时间（Tear Break-up Time，BUT）采用Keratograph 5M眼表综合分析仪系统对BUT进行测量：患者摆正头位，并平视前方，若中心位与瞳孔对准时，叮嘱瞬目2次后一直睁眼，每位患者均由同一位医生平行检测3次，从系统记录中获取BUT[9]。

1.7.2 泪液分泌试验（Schlrmer I Test，SIT）使用泪液检测滤纸条（5 mm×40 mm）检测，将滤纸5 mm端折叠并置于眼睑外1/3结膜囊内，检测期间勿接触角膜，待患者自然轻闭双眼5 min后将滤纸条取出，并观察滤纸润湿长度。

1.7.3 眼睑状况 1）根据眼睑分泌物情况评估上下睑睑板腺：正常睑脂透明且清亮记为0分，睑脂污浊记为1分，睑脂伴有碎屑且污浊记为2分，睑脂呈牙膏状且稠厚记为3分，记录上下睑评分之和;2）睑板腺缺失情况：睑板腺未有缺失记为0分，睑板腺缺失不超过1/3记为1分，睑板腺缺失（1/3～2/3）记为2分，睑板腺缺失超过2/3记为3分，记录上下睑缺失评分之和[9]。

1.7.4 生命质量 采用视功能相关生命质量量表（NEI-VFQ-25）评估生命质量，量表内容主要为眼痛、色觉、周边视力、总体视力、社会功能、近远距离活动、依赖程度、社会角色限制、精神健康和整体健康状况共25个条目，采用6级评分进行评分，并将原始评分转换为百分制，评分越高即生命质量越高[10]。

1.7.5 安全性 观察患者治疗期间的安全性，主要为头晕、便秘、胃肠道不适及氨基转移酶升高等不良反应。

1.8 疗效判定标准 临床疗效评价标准根据文献[11]制定：治愈指治疗后患者自觉临床症状及角膜染色全部消失，BUT>10 s，SIT>10 mm5 min;显效指治疗后患者自觉临床症状及角膜染色较前明显改善，BUT>10 s，SIT>10 mm5 min;好转指治疗后患者自觉临床症状较前改善，角膜染色显示为稍许着色，BUT为（5～10）s，9 mm5 min>SIT>7 mm5 min;无效指治疗后患者自觉症状未见改善或加重，BUT<5 s，SIT<5 mm5 min。有效率为治愈率、显效率和好转率之和。

1.9 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件并录入Excel进行数据分析，BUT、SIT、睑板腺分泌评分、睑板腺缺失状况评分及NEI-VFQ-25评分等计量资料以（±s）表示，经柯尔莫哥罗夫-斯米尔诺夫（Kolmogorov-Sminov）检验均符合正态分布，比较采用两独立样本t检验，有效率和不良反应发生率以百分比表示，有效率比较采用u检验，不良反应发生率采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组患者综合治疗有效率（90.91% vs 75.36%）显著高于对照组综合有效率，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 治疗前后BUT和SIT比较 2组患者治疗前BUT和SIT比较差异无统计学意义（P>0.05），2组治疗后BUT和SIT均较治疗前明显升高（P<0.05），观察组明显高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 治疗前后眼睑状况及生命质量比较 2组患者治疗后NEI-VFQ-25评分均较治疗前明显升高（P<0.05），2组治疗后睑板腺分泌评分及睑板腺缺失状况评分较治疗前明显降低（P<0.05），观察组NEI-VFQ-25评分明显高于对照组（P<0.05），而睑板腺分泌评分及睑板腺缺失状况评分则明显低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4 安全性比较 观察组治疗期间不良反应主要为头晕1例、便秘1例，对照组主要为氨基转移酶升高1例、胃肠道不适2例，2组患者治疗期间不良反应发生率（3.64% vs 5.45%）比较差异无统计学意义（χ2=0.210，P=0.647）。

3 讨论

干眼症是2型糖尿病患者常见并发症之一，主要因长期高血糖引起眼部血管循环障碍，眼部结构营养供给受到影响，加上局部炎性反应会加速眼表细胞凋亡，进而引发异物感、眼干和畏光流泪等一系列临床症状[12]。西医治疗2型糖尿病干眼症能有效改善其临床症状，而中医与西医联合，不仅能标本兼治，同时还能兼顾整体与局部，最终起到即有效又安全的治疗效果[13]。

干眼症在中医中属于“神水将枯”“白涩症”等范畴，中医学认为泪为肝之液，肝开窍于目，肾主津液，则润养目珠。干眼症患者多虚火上炎，灼津耗液，导致泪液分泌不足或减少，因此该病中医病机为肝肾阴虚，故临床治疗原则为清热明目及滋肾养肝[14]。本研究选用的杞菊地黄汤自六味地黄丸发展而来，方剂中熟地黄为君药，可滋阴补肾及填精易髓;山萸肉和山药共为臣药，前者能补益肝肾、涩精止汗，后者可补脾养胃、生津益肺及补肾涩精，此君臣药联合具有滋养肝脾肾等功效;牡丹皮、泽泻和茯苓同为佐使药;其中泽泻不仅能利水渗濕、泄热通淋，同时还可制熟地黄恋邪滋腻;牡丹皮不仅能清热凉血及活血化瘀，同时还能防山萸肉之温涩;茯苓不仅可利水渗湿、健脾宁心，同时还可增山药之健运。加之菊花能清热散风、平肝明目，枸杞子滋补肝肾、益精明目，皆为平肝养肝之品。诸药配伍共奏清热明目、滋养肝肾的功效。本研究结果提示杞菊地黄汤联合西药能提高2型糖尿病干眼症临床疗效，其与冷仲禹等[15]研究相一致。究其原因为中西医结合从整体和局部角度进行综合治疗，可发挥标本兼治的效果[16]。

干眼症是因眼表或泪液异常导致眼部不适、泪膜不稳定及视功能异常的多因素性疾病[17]，观察睑板腺形态及检测BUT、SIT能有效反映干眼症治疗效果[18]。动物试验发现，菊花与枸杞子能减轻干眼症大鼠角膜上皮损伤，缓解干眼症家兔泪液减少症状[19]。陈淑惠等[20]研究发现，杞菊地黄汤不仅能明显改善干眼症泪液分泌及抑制泪液蒸发，同时还能调节眼部神经系统，保持泪膜稳定，进而保护眼部组织。本研究结果提示杞菊地黄汤联合西药能减轻干眼症临床症状，稳定增加泪液分泌，其与陶娜等[21]研究报道相似，究其原因为杞菊地黄汤能减轻角膜上皮损伤，防止泪腺细胞凋亡，维护泪膜分泌量及泪膜稳定性[22]。中文版NEI-VFQ-25量表符合中国人群特点，其效度和信度良好，是临床评估视功能异常患者预后生命质量的专用量表[23]。本研究采用NEI-VFQ-25量表对患者治疗前后生命质量进行评估，同时考察治疗安全性，结果显示杞菊地黄汤联合西药治疗能有效改善干眼症患者生命质量，且安全性较高，该结果与陶娜等[21]研究报道相似。

综上所述，杞菊地黄汤联合西药对2型糖尿病干眼症肝肾阴虚患者具有较高临床疗效，更有助于改善眼部症状，增加泪液分泌及提高生命质量。然而本研究仍然有诸多不足，如调查研究样本量较少，未有进一步深入研究其作用机制、远期疗效及安全性，因此后续研究需进一步扩大样本量并深入的探讨其作用机制、远期疗效和不良反应发生情况。

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（2019-06-23收稿 责任编辑：苍宁）