柴胡疏肝汤联合重复经颅磁刺激治疗围绝经期抑郁观察

2020-11-18程辉张贵金钟梅

世界中医药 2020年19期

程辉张贵金钟梅

摘要目的：探讨柴胡疏肝汤联合重复经颅磁刺激治疗对围绝经期抑郁患者神经内分泌功能影响。方法：选取2016年1月至2018年12月十堰市中医医院收治的围绝经期抑郁患者120例作为研究对象，按照入院顺序分为对照组和观察组，每组60例。2组予盐酸文拉法辛缓释片治疗，观察组再予以柴胡疏肝汤联合重复经颅磁刺激治療。观察2组入组时、疗程完成时性激素、内分泌、炎性反应因子、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、改良Kupperman评分（KI评分）、抑郁自评量表（SDS）、匹斯堡睡眠质量指数（PSQI）比较，并比较评价疗程完成时疗效。结果：疗程完成时，2组患者5-HT、NE、DA、Glu、Asp、E2均较入组时均显著升高，GABA、Gly、FSH、LH、HAMD、KI评分、SDS、PSQI、IL-1β、IL-2、IL-6、CRP均较入组时显著下降，且观察组上述指标改善幅度高于对照组患者（P<0.05），完成治疗后观察组患者总有效率高于对照组患者（P<0.05）。结论：柴胡疏肝汤联合重复经颅磁刺激可改善围绝经期抑郁患者性激素、神经内分泌水平，抑制炎性反应，从而改善症状，提高疗效。

关键词柴胡疏肝汤;重复经颅磁刺激;围绝经期抑郁;神经内分泌;性激素;抑郁评分;炎性反应因子;临床研究

Abstract Objective：To explore the effects of Chaihu Shugan Decoction combined with repetitive transcranial magnetic stimulation on neuroendocrine function in patients with perimenopausal depression.Methods：A total of 120 women with perimenopausal depression in Shiyan City Chinese Medicine Hospital were divided into a control group and a study group，with 60 cases in each group.The 2 groups were treated with venlafaxine hydrochloride sustained-release tablets，and the study group was treated with Chaihu Shugan Decoction combined with repeated transcranial magnetic stimulation.The sex hormone，endocrine，inflammatory factors，Hamilton Depression Scale（HAMD），modified Kupperman score（KI score），self rating Depression Scale（SDS）and Pittsburgh sleep quality index（PSQI）were observed and compared when the 2 groups were enrolled and at the end of the course of treatment.Results：At the end of the course of treatment，5-HT，NE，DA，Glu，ASP，E2 in the 2 groups were significantly higher than those in the control group，and GABA，Gly，FSH，LH，HAMD，Ki scores，SDS，PSQI，IL-1 β，IL-2，IL-6，CRP in the study group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：ChaiHu Shugan Decoction combined with repetitive transcranial magnetic stimulation can improve the level of sexual hormone and neuroendocrine，inhibit the inflammatory reaction，improve the symptoms and the curative effects.

Keywords Chaihu Shugan Decoction; Repetitive transcranial magnetic stimulation; Perimenopausal depression; Neuroendocrine; Sex hormone; Depression score; Inflammatory factors; Clinical research

中图分类号：R2-031;R711.75;R749.4+2文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.19.020

围绝经期抑郁是指在围绝经期出现的以情感持续性低落、思维迟钝、语言动作减少、思想悲观或易怒善哭等症状，伴心悸、失眠、胃纳不佳等症状。该疾病好发于40～60岁女性，临床上1/3～1/2女性围绝经期存在不同程度抑郁，其中有1/5处于中重度[1]。西医在治疗上以激素疗法、激素联合抗抑郁药，虽然能改善抑郁症状，但不良反应较大，如长期服用雌激素容易诱发子宫内膜癌、乳腺癌等。而中医治疗疾病具有多靶点、多效应作用，和围绝经期抑郁全身性症状匹配度高。中医理论认为，绝经期则肝血不足，肝主疏泄，主藏血和调节血量，肝气虚则恐，实则怒。围绝经期天癸将竭，冲任二脉虚损，精血不足，则元神之府失去濡养。肾水难以上济于心，火旺神魂不安则出现头晕耳鸣、心烦、失眠多梦症状。在治疗上要注重疏肝理气、交通心肾、解郁护肝[2]。本次研究采用柴胡疏肝汤联合重复经颅磁刺激治疗对围绝经期抑郁取得很好作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月至2018年12月十堰市中医医院收治的围绝经期抑郁患者120例作为研究对象，按入院顺序平均分成对照组和观察组，每组60例。对照组患者平均年龄（56.26±4.14）岁，平均病程（6.23±1.21）个月，平均HAMD評分（22.13±4.25）分，平均绝经年限（1.34±0.52）年，平均症状积分（8.23±2.67）分，平均KI评分（24.34±2.57）分;观察组患者平均年龄（56.25±4.12）岁，平均病程（6.21±1.18）个月，平均HAMD评分（22.11±4.23）分，平均绝经年限（1.32±0.51）年，平均症状积分（8.24±2.65）分，平均KI评分（24.32±2.55）分。2组患者年龄、病程、绝经年限、症状积分、HAMD、KI评分比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本方案经医院伦理委员会审核批准实施（伦理审批号：2016年第3号）。

1.2 诊断标准西医诊断标准参考《中国精神障碍分类与诊断标准》[3]制定标准进行，典型症状为心镜低落、兴趣或愉快感丧失、劳累感增强，活动减少，精力降低。其他症状为注意力不集中，自我评价或自信降低，认为前途暗淡悲观，睡眠障碍，食欲下降。满足一个主要症状和2个以上次要症状，持续2周以上。中医诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》[4]进行，辨证为郁证，证型为肝郁气滞证。情绪抑郁，烦躁易怒，胸胁作胀，面色晦暗，嗳气频作，清晰低落，胸闷不适，腹胀头晕，乳房胀痛，食欲不振，性欲低下，月经不调，舌质淡苔白，脉弦细。

1.3 纳入标准 1）满足以上诊断标准;2）年龄在40～60岁，处于绝经期阶段;3）HAMD评分7～24分;4）签署知情同意书，征得医院伦理委员会批准同意;5）首次就诊，未服用精神科药物，既往无相关抑郁病史。

1.4 排除标准 1）既往有严重精神疾病，目前服用药物者，或特殊人群如精神病史、智力障碍者等;2）近12周服用性激素药物者;3）有明显严重器质性病变者;4）存在糖尿病、甲减或其他系统疾病，对治疗药物过敏者;5）重度抑郁者，有自残、自杀倾向者。

1.5 脱落与剔除标准 1）资料不全者;2）依从性差，影响结局疗效者;3）疗程未结束退出试验者。

1.6 治疗方案对照组予盐酸文拉法辛缓释片（成都康弘药业集团股份有限公司，生产批号：20150703、20160103）5 mg/次，1次/d口服，若症状无改善则每隔3 d增加75 mg，最大剂量为225 mg。连续服用4周。观察组在对照组基础上加用柴胡疏肝汤联合重复经颅磁刺激治疗。柴胡疏肝汤药物组成有柴胡、薄荷各15 g，川芎、香附、茯苓、淫羊藿、陈皮、白芍各10 g，枳壳、甘草各6 g。以上药物水煎煮，取汁300 mL分早晚2次服完，每日1剂，连续服用4周。另外随症加减，如腰膝酸软加杜仲、淫羊藿、狗脊各10 g;五心烦热加地骨皮、知母各10 g;失眠多梦加茯神、夜交藤各10 g;脾胃虚弱加砂仁、陈皮各10 g;便秘加柏子仁、火麻仁各10 g;神疲乏力加黄芪、白术各20 g;肢体麻木感加地肤子、防风各10 g。所用药材均由本院中药房提供。重复经颅磁刺激由武汉瑞德医疗设备技术有限公司提供，患者取仰卧位，将线圈放置在左前额背叶背外侧，刺激强度为30%MT，刺激频率为10 Hz，20 min/次，1次/d，5次/周，间隔2 d，连续治疗4周。

1.7 观察指标 1）观察2组入组时、疗程完成时神经递质指标5-HT、NE、DA、Glu、Asp、GABA、Gly变化并比较。空腹抽取静脉血5 mL，用酶联免疫吸附法检测。2）观察2组入组时、疗程完成时性激素指标FSH、LH、E2[5]。空腹抽取静脉血5 mL，用电化学发光免疫分析法检测。3）评价2组入组时、疗程完成时各评分情况，包括HAMD、KI、SDS、PSQI变化并比较。相关评分标准均参考文献[5-7]进行。4）评价2组入组时、疗程完成时炎性反应因子IL-1β、IL-2、IL-6、CRP变化并比较。空腹抽取静脉血5 mL，用酶联免疫吸附法检测。[6]。

1.8 疗效判定标准评价2组疗程完成时疗效情况。以HAMD评分为准，HAMD减分率=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%，临床痊愈为HAMD评分<7分，减分率≥80%，显效为减分率≥50%，有效率减分率≥25%，无效为减分率<25%[8]。

1.9 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差进行表示，本研究所有数据均符合正态分布，用t检验进行。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者内分泌指标比较 2组患者入组时各指标比较差异无统计学意义（P>0.05），2组疗程完成时5-HT、NE、DA、Glu、Asp较入组时均显著升高，GABA、Gly较入组显著下降（P<0.05），且观察组显著优于对照组（P<0.05）。见图1～7。

2.2 2组患者性激素指标比较 2组患者入组时各指标比较差异无统计学意义（P>0.05），2组疗程完成时FSH、LH较入组时均显著降低，E2显著升高（P<0.05），且观察组显著优于对照组（P<0.05）。见表1。

2.3 2组患者相关评分比较 2组患者入组时各指

标比较差异无统计学意义（P>0.05），2组疗程完成时HAMD评分、KI评分、SDS、PSQI较入组时均显著下降（P<0.05），且观察组显著低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 2组患者炎性反应指标比较 2组患者入组时各指标比较差异无统计学意义（P>0.05），2组疗程完成时IL-1β、IL-2、IL-6、CRP较入组时均显著下降（P<0.05），且观察组显著低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.5 2组患者疗效比较观察组疗程完成时临床痊愈率、总有效率显著优于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

围绝经期抑郁是因卵巢功能衰退，下丘脑-垂体-卵巢轴失衡，性激素分泌紊乱，进而出现自主神经功能紊乱的精神躯体症状。中医则认为该疾病和肾精亏虚、冲任气血不足有关，但关键是肝气郁结[9]。因天癸同源，肾精亏虚则肝血不足，肝体失养，肝阳偏亢，肝失疏泄，肝条达功能下降则气机逆乱，内扰心神，故出现烦躁易怒、精神不宁、抑郁等，故在治疗上疏肝理气为首要治疗原则。柴胡疏肝散出自《景岳全书》，是疏肝理气代表方剂[10]。淫羊藿补肾阳，有滋水涵木之意。以陈皮、枳壳、白芍、甘草为佐药，其中陈皮理气行滞止痛，入肝经，枳壳疏肝健脾，白芍、甘草为药对，具有养血柔肝、缓急止痛功效[11]。本方剂具有疏肝理气、养血柔肝、行气活血功效，疏肝阳肝，理气中兼顾调血，符合肝体阴用阳之性。现代药理学认为，柴胡能调整单胺类神经递质代谢水平，发挥抗抑郁作用，能减少胆碱酯酶拟胆碱样作用，可改善神经、消化系统，调节免疫功能[12]。活血化瘀药能改善血液流变学和微循环，可改善内环境，促使卵泡正常发育，雌二醇得到改善[13]。淫羊藿等药物有雌激素样作用，其能提高雌激素水平，影响下丘脑-垂体-性腺轴生物学效应，引起中枢自主神经系统功能恢复[14]。

重复经颅磁刺激是一种基于电磁感应原理，采用变磁场时产生感应电流，提高影响大脑皮质神经元动作电位，血流量、新陈代谢的生物刺激技术，其能通过神经电生理、神经生化、内分泌等多方面发挥效应，在治疗抑郁症等疾病上有较好优势性[15]。

报道称，在抑郁患者中，神经递质功能和机体情绪、行为紧密相关，受雌激素水平调控，雌激素通过和中枢神经细胞膜雌激素受体结合激活乙酰胆碱转移酶基因表达，从而促进乙酰胆碱合成分泌，抑制中枢神经系统单胺氧化酶活性，从而升高5-HT、NE、DA水平[16-17]。氨基酸类神经递质对神经系统兴奋性与抑制性平稳调整有重要作用，Glu、Asp为兴奋性神经递质，激活突触前后神经元，增加神经营养因子表达;GABA、Gly为抑制性神经递质，抑制神经元兴奋调控神经网络[18]。

研究指出，围绝经期抑郁发病主要原因是卵巢功能衰竭，E2分泌减少，对下丘脑、垂体反馈减弱，促进性腺激素释放激素;LH、FSH水平升高，导致下丘脑-垂体-卵巢功能紊乱和单胺类神经递质平衡失调[19]。免疫细胞释放生物活性炎性反应因子，白细胞介素类和CRP是促炎细胞因子，启动炎性反应、调节炎性反应级联式瀑布反应关键细胞因子，其能通过降低色氨酸含量，从而降低5-HE含量，造成清晰低落等抑郁症状[20]，结合治疗后HAMD、KI、SDS、PSQI均显著下降，这说明该方法能显著改善抑郁症状，提高疗效。

参考文献

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