商业保险对社会医疗保险补充的研究综述

王业鸿 冯森映

摘  要：本文运用数据分析、文献调查等研究方法，分析了商业补充医疗保险的的发展历程，阐述了不同学者对商业保险补充社会医疗保险的看法，以及不同时期我国商业保险面临的发展问题，并总结了部分问题的解决方向。

关键词：商业健康保险;社会医疗保险;发展历史

一、研究方法及不足

1.文献研究法：首先，通过查阅国内外文献研究了商业补充医疗保险的发展历程，其次，收集政府部门和保险行业发布的相关文件，最后，对收集的资料进行整合、分析并进行小组讨论，总结成果。

二、课题研究历史

对于商业保险参与社会医疗保险的研究，国内学者主要从两方面展开，一是商业保险与社会医疗保险的互补和竞争关系。首先是商业保险与社会医疗保险的互补关系，李良军（1998）通过讨论商业保险与社会医疗保险的关系，认为商业保险不仅是社会医疗保险的一种补充，而且促进了社会医疗保障的发展。孙爱琳（2002）通过对商业保险的发展情况进行分析，认为虽然基本医疗保险在解决百姓的患病需求、维持社会稳定方面起到了无可比拟的作用，但其仍然不能完全满足多元化的健康保险需求，还需要进行补充，因此，相对灵活便利的商业健康保险就是很好的选择。然而，她对商业保险依然持谨慎态度，与外部环境难容、经验不足等问题突出，其他方面也都需要发展和完善。这些问题可以通过与医疗机构进行商业化合作、吸取国内外经验等来解决。另外，刘海兰（2013）采用问卷调查等方式收集数据，并使用SWOT分析法，对收集的数据结果进行统计分析，得出商业保险公司应选择优势机会战略并结合自身和实际情况，积极展开与社会医疗保险机构的密切合作，来参与社会医疗保险的补充。

其次是商业保险与社会医疗保险的竞争关系，顾昕（2009）研究了商业健康保险的定位，认为医疗保障制度制约了商业健康保险的发展。然而，随着经济水平的提高，人们的健康保险需求无法得到满足，反而提高了人们对商业健康保险的重视，促进了其发展。刘玉娟（2011）通过研究社会医疗保险与商业保险的竞争性，发现在医保行业中存在挤出效应，即人们对社会医疗保险的依赖会降低对商业保险的需求。事实上，社会医疗保险与商业医疗保险二者之间的矛盾和分歧是一直存在的，商业健康保险如果要谋求更好的发展，还需要国家对商业医疗保险给予一定的支持。

三、历史研究总结

通过对商业补充医疗保险的历史文献研究，并对近年来的发展情况进行综合分析，可以总结得出两大部分。

（一）目前已解决的问题

1.相应的法规和政策不健全

根据全国人大法规库调查的资料来看，早在1998年，国务院就印发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，该文件正式提出了基本医疗保险的概念。但是商业补充医疗保险不管是在审批、经办还是运行上，都处于长期缺乏及时有效、规范有序的制度性基础。这也导致部分地区在实际经营承办补充医疗保险时，由于缺乏相关合法性，而被人误解。因此，法规和政策的不完善将直接影响补充医疗保险的发展。

2.政府角色模糊，行政干预较多

早期，我国内主要实行捆绑式经营和市场化经营两种经营模式。捆版式经营是由政府的社会保障部门，采用基本医疗保险的方式来经营补充医疗保险。在发展补充医疗保险的过程中，部分地方政府通过发布行政命令要求企业补充医疗保险只能由社保机构经办，这就导致商业医疗保险失去了独立性，使得保险公司很难分得这一部分市场。这种做法在一定程度上模糊了社会医疗保险与补充医疗保险的界限，其弊端是非常明显的：一是把补充医疗保险变为纯粹的政府行为，加重了政府的负担，导致社保机构无法专司基本医疗保险管理之职;二是在社保机构在运作基本医疗保险的同时，还兼营补充医疗保险的情况下，如果基本医疗保险帐户出现资金不足，社保机构难免会进行拆东墙补西墙，透支补充医疗保险的保险基金，导致资金管理混乱;三是政府介入补充医疗保险领域，通过行政手段吸纳企业投保本身具有一定的强买强卖的成分，有违补充医疗保险的自愿原则，不利于商业医疗保险的长远发展。

（二）未来需要解决的问题

1.商业健康保险的定位不明确

经过多年的发展，国家对商业健康保险的政策和法规相继出台，如根据中国政策网的调查结果显示，国务院于2014年11月发布了《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》，该文件提到了对商业健康保险的一些建议，但对商业健康保险的定位并不明确。在商业健康保险发展的早期，仅作为社会医疗保险的补充，但经过多年的发展，这种定位并不适合目前的商业健康保险的经营。从中国银保监会公布的数据来看，2019年商业健康保险的原保险保费收入为2351亿元，占人身险原保险保费收入的22.8%，为目前最高，但与许多发达国家30%的占比而言，还是有不小的差距，反映出我国商业健康保险所占市场份额并不高。主要原因在于，定位不明确使得社会医疗保险与作为补充医疗保险的商业健康险的业务在实际运营中有交叉管理，互推责任等困难。

2.缺乏科学的健康保险代理人培训标准

在商业健康保险的早期经营中，保险代理人展业时存在许多不考虑公司承保能力、签订超出可保风险的保单的行为。深挖原因发现，商业健康保险包括了医疗意外保险、疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险等^[1]，相对于一般的保险产品，商业健康保险产品在展业时需要代理人有一定的医学基础或相关的经验。但目前各大保险公司仅根据以往经验制定一般的考核标准，行业内依然缺乏科学的健康保险代理人的培训标准。

四、问题的解决方向

1.通过立法明确商业健康保险的定位

对目前我国商业健康保险而言，通过立法来明确商业健康保险在医保体系中的角色，指明商业健康保险的大发展方向，加强商业保险机构的独立性，可能比通过广告宣传、政策鼓励更能促进商业健康保险的发展，提高商业健康保险和社会医疗保险的双通道作用。

2.制定行业统一的健康保险代理人培训标准

商業健康保险的代理人不仅要有丰富的保险知识，还应该具有良好的医学知识基础。不仅如此，保险代理人作为保险行业经营的窗口，还应该具备良好的职业道德素养和一定的社会责任感，不能因为追求短期利益而损害保险行业长期的发展。因此，制定科学完善的健康保险代理人培训标准是很有必要的。

3.将大数据、AI智能引入产品

早期商业健康保险产品在设计上依赖的数据往往建立在相对滞后的调查统计上，而时代的发展使得大数据拥有更大的用武之地，尤其是对于商业健康保险的设计而言，迅速处理统计数据意味着产品的更新得以在短期内实现;另外，通过将目前相对成熟的AI技术应用于保险产品中，也能提高产品对部分大众的吸引力。

参考文献

[1]  李良军商业医疗保险与社会保险的衔接方案研究[J].中国卫生事业管理，1998（1）：78-80.

[2]  孙爱琳.论商业保险与社会医疗保险的契合[J].商业经济与管理，2002（11）：20-24.

[3]  詹长春我国商业健康保险可持续发展研究[J].中国卫生经济，2009（11）：65-68.

[4]  顾昕.商业健康保险在全民医保中的定位[J].经济社会体制比较，2009（6）：52-59.

[5]  刘玉娟.社会医疗保险对商业保险的挤出效应[J].学术交流，2011（12）：57-60.

[6]  资料来源：中国银行保险监督管理委员会.《健康保险管理办法》.2019-12-01