早期强化认知训练对颈动脉内膜剥脱术后患者认知功能及血清S100β和NSE水平的影响

许肖萍 陈光

[摘要] 目的 探討早期强化认知训练对颈动脉内膜剥脱术后患者认知功能及血清S100β和神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平的影响。 方法 选取2017年1月～2019年5月在我院拟行颈动脉内膜剥脱术患者80例，随机分为观察组与对照组，每组各40例。两组均行颈动脉内膜剥脱术。对照组术后予常规治疗，观察组在此治疗基础上予以术后早期强化认知训练，两组均干预2个月。评估并比较两组治疗前后认知功能及血清S100β和NSE水平，并评估其临床疗效。 结果 干预2个月后，两组MoCA量表及MMSE量表评分均较治疗前明显升高（P<0.05或P<0.01），且观察组升高幅较对照组更明显（P<0.05）;治疗2个月后，两组血清S100β与NSE水平均较治疗前明显下降（P<0.05或P<0.01），且观察组下降幅度较对照组更明显（P<0.05）。观察组患者认知功能改善总有效率显著高于对照组（χ2=4.110，P<0.05）。 结论 早期强化认知训练用于颈动脉内膜剥脱术后患者的临床效果确切，能更改善患者的认知功能，其作用机制可能是通过降低血清S100β与NSE水平，减轻中枢神经系统损伤密切相关。

[关键词] 颈动脉内膜剥脱术;早期强化认知训练;认知功能;S100β;神经元特异性烯醇化酶

[中图分类号] R743.31          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）26-0060-04

[Abstract] Objective To explore the effects of early intensive cognitive training on the cognitive function and serum S100β and neuron-specific enolase（NSE） levels in patients with carotid endarterectomy. Methods 80 patients who scheduled to undergo carotid endarterectomy in our hospital from January 2017 to May 2019 were randomly divided into the observation group and the control group， with 40 cases in each group. Carotid endarterectomy was performed in both groups. The control group received conventional treatment after surgery， and the observation group received early postoperative intensive cognitive training based on this treatment. Both groups were intervened for 2 months. The cognitive function and serum S100β and NSE levels before and after treatment in the two groups were assessed and compared， and their clinical efficacy was evaluated. Results After 2 months of intervention， the scores of the montreal cognitive assessment（MoCA） and mini-mental state examination（MMSE） scales in the two groups were significantly higher than those before treatment（P<0.05 or P<0.01）， and the increase in the observation group was more significant than that in the control group（P<0.05）; After 2 months of treatment， the levels of serum S100β and NSE in the two groups were significantly lower than those before treatment（P<0.05 or P<0.01）， and the decline in the observation group was more significant than that in the control group（P<0.05）. The total effective rate of improvement of cognitive function in the observation group was significantly higher than that in the control group（χ2=4.110， P<0.05）. Conclusion Early intensive cognitive training is effective in patients with carotid endarterectomy and can improve patients' cognitive function. The mechanism may act through reducing serum S100β and NSE levels to reduce central nervous system damage.

[Key words] Carotid endarterectomy; Early intensive cognitive training; Cognitive function; S100β; Neuron-specific enolase

颈动脉狭窄是临床常见的疾病之一，易引起缺血性脑卒中的发生，需积极治疗[1]。颈动脉内膜剥脱术是治疗颈动脉狭窄的金标准，但由于手术过程需将颈动脉暂时夹闭，患者会出现短暂性的缺血再灌注损伤，引起术后短期认知功能障碍[2，3]。血清S100β和神经元特异性烯醇化酶（NSE）是目前临床评估脑损伤常用的敏感血清学指标，可作为评估颈动脉狭窄术后认知功能障碍重要指标[4，5]。早期强化认知训练是在疾病的早期采用一系列认知功能训练方法来改善获得性脑损伤引起认知功能受损的训练措施，在临床应用较广，但用于颈动脉内膜剥脱术后患者国内外报道较少[6]。本研究观察了早期强化认知训练对颈动脉内膜剥脱术患者认知功能及血清S100β和NSE水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2019年5月在我院拟行颈动脉内膜剥脱术患者80例。纳入标准[7]：（1）脑血管造影提示颈内动脉狭窄≥70%;（2）能够完成认知功能测试。排除标准[8]：（1）合并其他缺血性脑疾病;（2）伴有颅脑外伤和颅脑肿瘤等疾病;（3）伴有精神疾病或认知障碍者。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各40例，两组性别、年龄及病程等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

两组均采行颈动脉内膜剥脱术，方法：全麻，取胸锁乳突肌前缘切口，剪开颈动脉鞘，显露颈总、颈内和颈外动脉，依次阻断颈总、颈内、颈外动脉，纵行切开颈总，颈内动脉，从颈总动脉开始斑块与内膜整块剥脱，远端内膜片固定，肝素盐水冲洗，缝合动脉切口，留置引流管，缝合切口。

1.2.1 对照组  术后予以常规治疗，包括监测生命体征、健康教育、饮食治疗及常规认知训练。

1.2.2 观察组  术后予以早期强化认知训练，即在术后24 h内生命体征能维持稳定时即开始，包括：（1）对每例患者认知功能进行评估，了解每例患者的认知情况;（2）根据患者病情进行针对性的训练，如记忆训练：采用往事回忆、背诵古诗、认识识字卡片等方法进行记忆训练;听觉训练：采用各种声音对患者进行刺激，使患者分辨每种声音的不同;感觉统合训练：采用视觉跟踪、电脑游戏、猜谜游戏等对患者感觉及注意力进行训练;执行及解决问题训练：安排与日常生活相关的活动让患者解决，如穿衣、分水果等。

两组均治疗2个月，检测患者治疗前与治疗2个月后的认知功能指标及血清S100β和NSE水平，并评估其临床疗效。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 认知功能评估标准  分别采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）及简易智力状态检查法（MMSE）进行认知功能评估[6，9]，MoCA量表内容包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力等8个维度构成，8个维度共11个条目，总分共30分，分数越低提示认知功能越差。MMSE量表内容包括：时间定向、地点定向、图形描画、语言表达、短时记忆、语言阅读、理解等，总分30分，分数越低提示认知功能越差。

1.3.2 血清S100β与NSE水平检测  取空腹静脉血约3～5 mL，采用3000 r/min进行离心，离心时间约10 min。采用酶联免疫吸附法（ELISA）测血清S100β与NSE水平，试剂盒由武汉明德生物科技有限公司提供。

1.3.3 疗效评估标准[5]  根据治疗前后蒙特利尔认知评估量表（MoCA）减分率进行临床疗效评估，其中基本治愈、显著进步、进步和无效对应的MoCA评分减分率分别为≥85%，50%～84%、25%～49%和<25%。总有效包括基本治愈、显著进步和进步。

1.4 统计学处理

应用SPSS22.0统计学软件对数据进行分析，其中计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后MoCA量表及MMSE量表评分的比较

治疗前两组MoCA量表及MMSE量表评分比较相接近（P>0.05）。治疗2个月后，两组MoCA量表及MMSE量表评分均较治疗前升高（P<0.05或P<0.01），且观察组升高幅度较对照组更明显（P<0.05）。见表2。

2.2 两组治疗前后血清S100β与NSE水平的比较

治疗前两组血清S100β与NSE水平比较相接近（P>0.05）。治疗2个月后，两组血清S100β与NSE水平均较治疗前下降（P<0.05或P<0.01），且观察组下降幅度较对照组更明显（P<0.05）。见表3。

2.3 两组治疗后疗效比较

治疗2个月后，观察组患者认知功能改善总有效率显著优于对照组（χ2=4.110，P<0.05）。见表4。

3 讨论

颈动脉狭窄好发于中老年人，由于其会导致脑血管流速的改变，易引起缺血性脑血管疾病，重度的颈动脉狭窄还可能对患者的认知功能造成影响，甚至导致患者死亡[10-12]。頸动脉内膜剥脱术是治疗颈动脉狭窄的首选术式，其能够有效的缓解颈动脉狭窄的症状，预防脑卒中的发生[13-15]。但颈动脉手术过程中需要夹闭颈动脉，容易导致缺血再灌注损伤的发生，患者在术后可能出现短期的认知功能障碍[16，17]。认知功能障碍一旦发生，严重影响患者的生活质量，给患者及家庭带来沉重的经济负担[18]。颈动脉剥脱术后认知功能障碍如不及时治疗可能会导致永久性认知功能障碍，但目前临床上有效的治疗措施较少，因此，选择合适的治疗手段减少术后认知功能障碍成为近年来研究的热点[19，20]。

S100β与NSE是两种新近发现的评估脑损伤的临床的常用神经生化指标，其中S100βS100B蛋白主要是大脑胶质细胞释放的一种蛋白质，能反映神经胶质细胞的损伤程度，NSE主要有神经组织和神经内分泌系统分泌，能够反映神经细胞的损伤程度[4，5]。S100β与NSE在体内的水平较为稳定，年龄、性别、所处环境等客观因素对其水平影响较少。而当脑损伤出现时，其胞膜受破坏，S100β与NSE从受损神经元内漏出进入脑脊液中，并经血脑屏障入血，引起血清S100β与NSE水平的变化，因此临床上常通过检测血清S100β与NSE水平来间接判断中枢神经受损的情况，也评价认知水平受损程度的灵敏的血清指标[21-23]。因此，通过调节S100β与NSE水平是治疗各种的引起的认知功能障碍的新方向及新途径。

早期强化认知训练是一种新近应用于临床的康复治疗模式，其要求在术后24 h内，患者生命体征平稳，能配合治疗时即开始进行认知训练，其通过记忆、感觉、听觉等针对性刺激，刺激海马区的中枢神经功能区，触发突触启动形成新的突触间连接，重建新的神经联系通路;还能改善中枢系统缺血区的局部微循环，逐渐改善脑细胞的能量代谢，促进脑侧支循环形成与建立，使病灶周围大脑皮质功能的代偿，改善认知功能[24-26]。本研究结果显示治疗2个月后，观察组MoCA量表及MMSE量表评分升高的幅度较对照组更明显，且观察组患者认知功能改善总有效率显著优于对照组，提示早期强化认知训练用于颈动脉内膜剥脱术后患者的临床效果较确切，更能改善患者的认知功能。本研究还发现治疗2个月后，观察组血清S100β与NSE水平下降幅度较对照组更明显，表明早期强化认知训练用于颈动脉内膜剥脱术后患者可更明显降低血清S100β与NSE水平。

总之，早期强化认知训练用于颈动脉内膜剥脱术后患者的临床效果确切，能更改善患者的认知功能，其作用机制可能是通过降低血清S100β与NSE水平，减轻中枢神经系统损伤密切相关。但由于外周血与中枢间存在血脑屏障，血清S100β与NSE水平变化是否与中枢系统的改变相一致，必要时对脑脊液S100β与NSE水平进行测定进一步深入研究。

[参考文献]

[1] 霍宏志，乾栋梁. 颈动脉狭窄患者颈动脉内膜剥脱术后认知功能的改变[J]. 中国老年学杂志，2016，36（12）：2880-2881.

[2] Takaiwa A，Kuwayama N，Akioka N，et a1. Effect of carotid endarterectomy on cognitive functi-on inpatients with asymptomatic arotida rtery stenosis[J]. Acta Neurochir，2013，155（4）：627-633.

[3] Mulaudzi TV，Robbs JV. The influence of diabetes mellitus on early outcome following carotid endarterectomy[J]. S Afr J Surg，2015，53（1）：9-12.

[4] 王冬婷，杨彪. 血清S100蛋白、NSE、CRP及IL-6水平与老年术后认知功能障碍的关系分析[J]. 海南医学院学报，2019，25（13）：1016-1020.

[5] 谭卫仙，周海宁，莫美珍，等. 老年全麻患者血清NSE、S-100β蛋白和IL-6水平与术后认知功能障碍的关系[J].广东医学，2013，34（20）：3178-3179.

[6] Watanabe J，Ogata T，Hamada O，et al. Improvement of cognitive function after carotid endartere-ctomy-a new stategy for the evaluation of cognitive function[J]. J Stroke Cerebrovasv Dis，2014，23（6）：1332-1336.

[7] Yoon BA，Sohn SW，Cheon SM，et a1. Effect of carotid artery stenting on cognitive function in patients with carotid artery stenosis：A prospective，3-month-follow-up study[J].J Clin Neurol，2015，11（2）：149-156.

[8] 王旗，计佳杰，乔彤. 糖尿病对接受颈动脉内膜剥脱术患者脑灌注及认知功能变化的影响[J]. 中国血管外科杂志（电子版），2016，8（3）：198-202.

[9] Watanabe J，Ogata T，Hamada O，et al. Improvement of cognitive function after carotid endarterectomy-a new stratege for the evaluation of cognitive function[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23（6）：1332-1336.

[10] 徐淼，張喜成，陈兆雷，等. 颈动脉内膜剥脱术对颈内动脉重度狭窄患者认知功能的影响[J]. 实用医学杂志，2018，34（8）：1397-1398.

[11] Masleys C，Masleyl V，Gualtieric T.Cardiovascular biomarkers and carotid IMT scores as predictors of cognitive function[J].J Am Coll Nutr，2014，33（1）：63-69.

[12] Balestrini S，Perozzi C，Altamura C，et al. Severe carotid stenosis and impaired cerebral hemodynamics can influence cognitive deterioration[J]. Neurology，2013，80（23）：2145-2150.

[13] Burgazli KM，Bilgin M，Kavukcu E，et al. Which is better treatment for carotid artery stenosis：Stenting or endarterectomy[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2013，17（8）：1025-1032.

[14] 何子骏，梁春阳，罗永春，等.颈动脉内膜剥脱术对认知功能的影响[J]. 中华神经医学杂志，2015，14（10）：1038-1041.

[15] Gensicke H，Zumbrunn T，Jongen LM，et al.Characteristics of ischemic brain lesions after stenting or endarterectomy for symptomatic carotid artery stenosis：Results from the international carotid stenting study-magnet-ic resonance imaging substudy[J]. Stroke，2013，44（1）：80-86.

[16] 黃家明，王先伟，李树芃，等. 颈动脉内膜切除术后认知功能障碍与术后高血压关系的研究[J]. 中国实验诊断学，2017，21（2）：301-305.

[17] Eric J. Arterial blood pressure management during carotid end arterectomy and early cognitive dysfunction[J]. Neyrosurgery，2014，74（3）：245.

[18] 王民，杨永安，耿垚，等. 右美托咪定对颈内动脉剥脱术患者术后认知功能及炎性反应的影响[J]. 安徽医药，2016，20（4）：776-779.

[19] 林舜艳，尹政录，高巨，等. 电针对老年患者颈动脉内膜剥脱术后认知功能的影响[J]. 中华麻醉学杂志，2016，36（9）：1076-1079.

[20] Jiang M，Wang MH，Wang XB，et al. Effect of intraoperative application of ketamine on post-operative depressed mood in patients undergoing elective orthopedic surgery[J].J Anesth，2016，30（2）：232-237.

[21] Khetarpal M，Yadav M，Kulkarni D，et al. Role of dexmedetomidine and sevofhrane in the intraoperative management of patient undergoing resection of phaeochromocytoma[J]. Indian J Anaesth，2014，58（4）：496-497.

[22] Bharti N，Praveen R，Bala I.A dose-response study of caudal dexmedetomidine with ropivacaine in pediatric day care patients undergoing lower abdominal and perineal surgeries：A randomized controlled trial[J]. Paediatr Anaesth，2014，24（11）：1158-1163.

[23] Daaoud H，Alharfi I，Alhelali I，et al. Brain injury biomarkers as outcome predictors in pediatric severe traumatic brain injury[J]. Neurocrit Care，2014，20（3）：427-435.

[24] 赵明磊，毕齐.无症状性颈动脉狭窄与认知功能障碍关系研究进展[J]. 中国全科医学，2016，19（23）：2861-2865.

[25] 廖利萍，陈英，王科，等. 颈动脉内膜剥脱术后早期认知功能的康复训练[J]. 局解手术学杂志，2018，27（10）：749-752.

[26] Jildenstal PK，Hallen JL，Rawal N，et al. AAI-guided anaesthesia is associated with lower incidence of 24-h MMSE<25 and may impact the IL-6 response[J]. Int J Surg，2014，12（4）：290-295.

（收稿日期：2020-03-10）