公立医院重点监控药品使用情况分析

●吴荣海

在药品加成政策的激励机制下，辅助药品一直以来存在较为明显的滥用现象。取消药品加成后，药品不再具有结余，同时医保支付制度改革、公立医院补偿机制改革等各项政策给予医院的控费压力不断增大，促使公立医院不断加强药品使用管理。国家对于辅助用药的专项管理也越来越规范和严格。2018 年12月，国家卫生健康委办公厅发布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》（国卫办医函〔2018〕1112 号），明确要求医疗机构加强辅助用药临床应用管理，规范辅助用药临床应用行为，提高合理用药水平。本文期望通过分析近几年样本医院辅助药品使用变化情况，以评估现有辅助用药监管政策的实施成效，并为进一步加强医院管理措施与完善政府管控提供一定的借鉴与参考。

一、对象和方法

辅助用药指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或在疾病常规治疗基础上，有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药物。辅助用药种类繁多，且目前尚未有明确的分类及目录。本研究主要针对已公布的第一批国家重点监控合理用药药品（以下简称“重点监控药品”）目录中的20 个辅助用药进行分析。目录中公布的为药品通用名，同一通用名下的所有生产厂家、规格和剂型的药品均纳入统计中。

相关数据采用样本医院2017 年至2019 年HIS 系统医疗服务收费明细数据，按月汇总后进行描述性统计学分析。由于重点监控药品门诊使用金额小，故本次研究仅采用住院数据进行分析，文中各项指标均针对住院而言。相关分析指标分为两类：绝对值指标，包括住院收入、住院药品收入、重点监控药品收入；相对值指标，包括重点监控药品收入占住院收入比重、重点监控药品收入占住院药品收入比重、住院药占比。

二、结果

（一）重点监控药品使用金额情况

2017 年至2019 年全院住院收入增长幅度较大，分别为28.34 亿元、31.71 亿元和36.47 亿元，年均增长率为13.45%。住院药品收入保持相对稳定、略有增长的态势，2017 年至 2019 年分别为 9.63 亿元、9.61 亿元和10.43 亿元，年均增长率为4.07%。20 个重点监控药品在2017 年至2019 年全院住院使用金额分别为1.27 亿元、1.10 亿元和 0.93 亿元，呈逐年下降的趋势，年均增长率为- 14.27%。

（二）重点监控药品占比情况

从相对值指标来看，2017 年至2019年住院药占比分别为33.97%、30.32%和28.58%（2 年下降5.39 个百分点），重点监控药品占住院药品收入的比重分别为11.97%、10.74%和 8.35%（两年下降 3.62 个百分点），重点监控药品占住院总收入的比重分别为4.07%、3.26%和2.39%（两年下降1.68 个百分点），均有不同程度的下降。

理论上取消药品加成、调整医疗服务价格后，医院使用药品将不再有结余空间，同时由于各类控制医疗费用增长的政策约束，医院会减少药品的使用，药品收入和药占比都会随着下降。从样本医院的情况来看，两年期间药占比确实下降了5.39 个百分点，而药品收入绝对值仍保持略有增长的态势，主要原因是工作量的增长所导致的。而辅助用药的下降，一方面是由于辅助用药相对于主要治疗药物而言，需求刚性没有那么强，另一方面是受国家出台的加强辅助用药临床应用管理政策的影响，医院优先减少辅助用药的使用。

（三）不同药品使用情况

20 个国家重点监控药品中，不同药品使用金额相差较大。2019 年使用金额在500 万元及以上的有10 种，100~500万元之间的有2 种，该12 种药品合计使用金额为9169.61 万元，占全部重点监控药品使用金额比重高达98.62%。使用金额在 10~100 万元之间的有 2 种，10 万元以下的有6 种（其中5 种使用金额为0），该8 种药品合计占比仅为1.38%。

从使用金额变化情况来看，2017 年至2019 年，3 个药品使用金额呈增长趋势，其中脑苷肌肽和桂哌齐特年均保持两位数的增长速度，分别为22.58%和15.55%，核糖核酸Ⅱ则略有增长。12 个药品使用金额呈下降趋势，使用金额较大的奥拉西坦、神经节苷脂、前列地尔等药品均保持着两位数的下降速度，磷酸肌酸钠、转化糖的下降速度分别高达38.91%和27.45%。

表1 使用金额前10 位的重点监控药品和科室年均增长率

（四）不同科室使用情况

2019 年重点监控药品使用金额在500 万元及以上的科室有3 个，100~500万元之间的科室有16 个，使用金额在10~100 万元之间的科室有 15 个，10 万元以下的有10 个。其中，使用金额最高的3 个科室分别为神经外科、康复理疗科和老年病科，合计占到全年重点监控药品使用金额的52.62%。

从使用金额变化情况来看，2017 年至2019 年，前10 位科室中除老年病科外，其余科室均保持下降趋势。其中，心血管内科下降幅度最高，为55.14%。老年病科由于是2017 年末新增科室，出院病人从2017 年的92 例次增长到2019 年的1739 例次，工作量的增长导致了重点监控药品的快速增长，也导致了老年病科使用金额较大的脑苷肌肽、核糖核酸Ⅱ和桂哌齐特出现不降反增的现象。

三、讨论与建议

（一）现有管控措施取得一定的成效

从分析结果来看，不论是重点监控药品使用金额，还是重点监控药品占药品收入比重和占住院收入比重，均出现明显的下降趋势。除了由于新设科室等特殊情况导致极少部分科室和重点监控药品仍保持增长外，其余绝大部分科室和重点监控药品使用都有不同程度的下降。重点监控药品使用金额的下降，由使用数量和药品价格的共同下降所导致，其中使用数量的下降尤为突出。可以看到，现有的各类辅助用药管控措施已经取得了一定的成效。

（二）加强重点监控药品目录管理和重点科室管理

国家卫生健康委文件要求各级各类医疗机构在国家和省级目录基础上，形成本机构重点监控合理用药药品目录。前述分析表明各医疗机构根据自身情况制定本机构目录确有必要。在20 个国家重点监控药品中，6 个药品样本医院年使用金额还不到10 万元，这些药品完全可以考虑剔除出机构目录中。而一些在样本机构使用金额高的辅助药品，如胸腺法新、康莱特、血必净和胎盘多肽等，并未进入国家目录中。建议医疗机构根据自身使用金额，将未在国家和省级目录中但使用金额排名靠前的辅助用药纳入监控中，完善重点监控药品目录管理。

在全院44 个临床科室中，重点监控药品使用金额最高的3 个科室已占到全部金额比重的52.62%，前10 位科室占比达到73.52%。可以借鉴药品使用管理中的ABC 分析法，将临床科室分为A、B、C三个类别，分类管理。根据实际情况，使用金额最高的前3 个科室可以归入A 类作为核心科室进行监控，使用金额排名4~10 的科室归入B 类作为重要科室管理，其余科室归入C 类作为一般科室管理。

（三）提高合理用药水平，进一步控制重点监控药品的使用数量

在医院内部管理实践中，需要注意区分合理用药与不合理用药所导致的重点监控药品使用变化。由于新设科室工作量增长等原因所引起的重点监控药品使用正常增加，应该被允许。同时，样本医院重点监控药品处方点评结果显示各科室仍然存在一定程度的不合理用药问题，这方面的使用才需要进一步改进。实现安全有效经济的合理用药，是所有政策的出发点，也是核心之所在。提高合理用药水平，需要充分发挥临床药师的作用，采取制定重点监控药品临床应用技术规范，开展临床医生用药培训和指导，公开公示不合理用药医师名单和处方内容等措施。通过加强重点监控药品的临床应用管理，减少不合理用药数量来进一步控制重点监控药品的使用。

（四）健全招标采购制度，进一步控制重点监控药品的价格

控制重点监控药品使用费用的上涨，不仅需要关注使用数量，同时也需要关注药品价格。分析结果显示，相同规格的两种不同品牌药品，医院仍然偏向于使用价高的品牌。在保证药品疗效一致性和及时供应的前提下，医院优先招标采购价格更低的药品，能够进一步降低重点监控药品的使用金额。针对一些单价高、使用金额巨大的药品，通过借鉴国家带量集中采购政策，降低药品的价格，同样可以达到促进降低使用金额的目的。