实战化战伤现场标准化模拟伤员数据库的建设及应用

吕明锐，宗兆文

机动卫勤力量是我军卫勤体系的重要组成部分，是战场火线救援的核心力量[1]。随着现代战争武器的革新，战伤现场的主要致伤伤型从以往枪弹伤为主转型为爆破伤为主，出现多发伤、复合伤及新型伤型，显著增加了卫勤人员救援的难度[2]。实战化战伤现场救援训练是我军卫勤人员提升实战经验，增强实战应变能力，适应实战环境必不可少的实践途径。传统的战伤现场卫勤训练以理论知识为主，实践为辅进行开展。由于长期处于和平环境，目前我军卫勤人员多缺乏实战经验，仅通过传统的卫勤训练已不能满足现代实战化战伤现场救援的实际需求，对实战中出现的突发状况不能很好地应对。因此急需借助新方法来完善、提高战伤现场救援能力水平，建设高质量的军队卫勤力量。我们通过调研总结各单位在新型实战化战伤现场救援训练中的利弊、研究过往传统卫勤训练中的经典课程、分析现代战争战伤现场流行病学规律。对各类战伤进行科学分类，合理设置各类战伤的伤情说明，制定标准化伤员伤情特效化妆方案，设计标准化伤员战伤现场情景剧本，通过以上四个部分的研发以建立实战化战伤现场标准化模拟伤员数据库，同时，基于数据库对标准化伤员进行系统培训，有助于弥补传统训练中内容空虚脱实，演练仿真度差等情况，具有强化训练人员战场意识、提升救护水平的作用。

1 现代战争战伤现场流行病学特点

早期战伤伤亡与临床创伤死亡规律相似，表现为三个伤亡高峰时期：第一个为伤后1 h内，其死亡原因多为颅脑损伤及躯干毁损伤；第二个为伤后数小时内，死亡原因多为四肢及躯干大出血、胸腹脏器破裂大出血、气道阻塞和呼吸功能障碍等；第三个为伤后数天或数周，死亡原因多为感染、脓血症、多器官功能衰竭(multiple organ failure, MOF)。目前研究发现，现代战伤中第三个伤亡高峰时期的伤员数量明显减少，而第一个伤亡高峰时期的伤员明显增加。因此，现代战伤伤亡趋于呈现“双高模式”，即绝大部分伤亡发生在伤后0～10 min和伤后45～60 min，形成两个伤亡高峰时期。

2 新型实战化战伤现场救援训练特点

新型实战化战伤现场救援训练主要是通过利用动物模拟、高仿真模拟人、高仿真模拟化妆伤员等模拟手段，探索更为科学系统的实战化战伤现场救援训练模式。如冯逸飞等[3]通过探讨伤员化妆在战伤救治模拟训练中的作用及价值，发现通过战创伤化妆的实施，具有使参训人员更快熟悉实战氛围、快速检伤分类、增强战场适应性、增强演练效果、提高战伤救治水平。王海涛等[4]通过总结现有急救模拟人的研究现状及技术特点，指出其不足，并提出了战伤救治模拟人在功能、性能方面的要求，并通过阐述其研发技术体系，为高仿真战伤模拟人的研制提供了思路。通过上述新方法、新技术的运用，可有效弥补传统战伤现场卫勤训练的不足，使实战化战伤现场救援训练取得更优成效。若各种新方法、新技术没有一个统一的标准，则不能使训练规范化、标准化。

3 标准化模拟伤员的优势及数据库的建立

3.1优势 标准化模拟伤员是标准化患者概念的延伸和拓展，指经过标准化、系统化培训后，能够逼真、反复、恒定地模拟实战中伤员或近似情形的健康人[5]，并在演训前通过联合伤情特效化妆及穿戴互动式战创伤训练模具进行训练，使其能恒定、逼真且准确地表现出近似真实的战争中受伤伤员的情景。标准化模拟伤员在演训中发挥模拟伤员、评估者和指导者的作用，其表现直接影响训练效果。

3.2数据库伤情设计思路

3.2.1伤情评估和诊断:战时对伤员进行较准确的伤情判断、评估和诊断是检伤分类和实施救治、后送的基础及依据[6]，由于战伤救治的特殊性，施救者需在短时间内做出初步伤情判断，并进行初步处置，为后续治疗争取更多救治时间甚至挽救伤员生命。战伤现场伤情评估的首要前提是环境安全，要求在无敌人火力威胁或在有效掩体保护的情况下进行，其评估特点要突出快速准确，即在尽量短的时间内确认威胁生命的伤情并进行快速处理[7]。有研究报道，战伤的伤情评估需要适应战时的需求进行不同顺序、不同方式的伤情初步评估，肢体大出血、气道阻塞和张力性气胸等是阵亡伤员中可预防性死亡的重要原因[8-9]，因此建议使用MARCH顺序法进行快速伤情评估，其主要评估伤员有无致命性大出血、气道阻塞、张力性气胸和开放性气胸，并在伤情评估的同时对致命性伤情进行处理[10]。

3.2.2伤情分类及应用:在进行伤情判断、评估和诊断后，准确的检伤分类是为后送提高效率、针对性转运伤员提供有利条件。对于伤情分类，由于各国实际情况不同，分类标准并不统一。结合我军实际情况，我们将伤情按照致伤武器和致伤机制进行分类，并对所有类型合理设置该战伤的伤情说明，并制定相应标准化伤员伤情特效化妆方案，设计标准化伤员战伤现场情景剧本，建立实战化战伤现场模拟伤员数据库案例。

3.3数据库体系建设

3.3.1致伤武器及致伤机制的分类:在现代战争的武器分类中，按兵种可分为陆军、海军和空军武器、战略导弹武器等。常见的武器分为以下三类，常规武器:枪械(如手枪、机枪等)、火炮、战斗机、舰艇、装甲车辆等；特种武器：核武器、化学武器、生物武器；新型武器：激光武器、高功率微波武器、次声武器等。而致伤机制方面，可按伤部、伤因、伤型、伤势进行分类。

3.3.1.1伤部分类：目前国内外创伤外科在伤部分类上多采用美国简明创伤计分(AIS)的方法，即将伤部分为头部、面部、颈部、胸(背)部、腹(腰)部和骨盆(会阴)、脊柱脊髓、上肢、下肢、其他及多发伤等，面部伤包括颌部损伤；脊柱脊髓伤包括颈椎、胸椎、腰椎及相应的脊神经损伤；颈、胸(背)、腹(腰) 部伤则不包括相应部位的脊柱和脊髓、神经的损伤；其他伤主要包括电击伤、体温过低、电离辐射伤、微波损伤等难以判定具体伤部的损伤；多发伤是指在同一致伤因素作用下，机体同时或相继发生两个或两个以上解剖部位的损伤[11]。

3.3.1.2伤因分类：伤因的分类主要是根据受伤因素进行划分，以选用武器的致伤因素作为分类基础。目前常见的伤因分类为炸伤、枪弹伤、刃器伤、挤压伤、冲击伤、撞击伤、烧伤、冻伤、毒剂伤、电离辐射损伤、生物武器伤、激光损伤、微波损伤、其他和复合伤等。

3.3.1.3伤型分类：伤型的分类主要是依据受伤部位的局部损伤特点及性状进行划分，主要以伤部的组织损伤为参考指标，目前常用的伤型分类为贯通伤、穿透伤、非贯通伤、切线伤、皮肤及软组织伤(擦伤、挫伤、撕裂伤、撕脱伤)、骨折、断肢和断指(趾)及其他等。

3.3.1.4伤势分类：伤势的一般分类通常按照轻伤、中伤、重伤进行划分，但在实际的实践救治过程中发现，这样的分类过于粗略，不能将伤员的组织器官损伤程度及伤势危及生命程度进行很好的体现。因此，新的伤势分类主要通过损伤对人体组织器官伤害程度、生命危险程度和预后影响的严重程度进行划分，并以伤员组织器官损伤的病理解剖损伤程度、损伤对生命的危险程度及愈后对人体健康影响程度为基础进行判断，即伤势分类主要分为轻度伤、中度伤、重度伤和危重度伤等。

3.3.2合理设置类战伤的伤情说明:借助上述分类，我们对各种战伤合理的设置伤情说明,分别从伤部、伤因、伤型、伤势、并发症等五方面对其进行了简单的描述，如火器伤胸腹联合伤，伤部：胸、腹部；伤因：枪弹伤；伤型：非贯通伤、穿透性腹壁联合伤；伤势：重度伤；并发症：血气胸、失血性休克、腹膜炎、腹内异物。

设置具有针对性合理的伤情说明，在标准化模拟伤员数据库的建立中具有两方面的意义：首先，其具有承上启下的作用。通过合理的设置伤情说明，受训人员能更深入理解各种战伤的分类及临床表现，同时为接下来制定标准化伤员伤情特效化妆方案及设计标准化伤员战伤现场情景剧本，起到指导的作用。其次，通过合理的伤情说明，在理论教学中，讲授者能更加清晰简明地介绍各种战伤的特点、性质及意义，为后续教学提供良好的铺垫，使授课达到更好的教学效果。因此我们认为，在标准化模拟伤员数据库的建立中，合理设置不同类型战伤的伤情说明是有必要的。

3.3.3制定标准化伤员伤情特效化妆方案:在实战化训练中，为了增强实战气氛，激发演练官兵的练兵热情，体现战伤救护水平，必须要有逼真的模拟伤员。因此，我们对标准化伤员进行伤情特效化妆及相关教学，使伤情更加贴近实战，更好地表现伤型、伤类、伤部的外观症状，为受训人员快速检伤分类，展开救治提供直观的视觉效果，见图1～4。同时，标准化伤员的逼真表演，可有效增加战救演练过程中的实战气氛，有效渲染战场气氛，提高救护人员急救能力，激发参演人员的受伤观念、责任感与使命感，为演练取得圆满成功发挥积极作用[12]。根据已合理设置的伤情说明及战伤的分类，我们通过直接对实战化模拟伤员化妆和借助战伤模拟训练模具化妆这两种方式，结合不同类型的伤情及其特点，制定相应的伤员伤情化妆方案。其中涉及的内容包括化妆所需工具及材料、操作方法、完成后的效果，以及两种化妆方式的比较。①弹片伤直接化妆：工具及材料为液态乳胶、肤蜡、定妆粉、不同色油彩、半固态血浆膏等；操作步骤为根据预设效果明确化妆流程、选择合适的化妆工具、按照弹片伤进行伤员伤情化妆；完成效果为服装破损、出现烂肉效果、伤口周围红肿、伤口处血凝块等。②弹片伤穿戴模具模拟：工具及材料为穿戴式弹片伤模具；操作步骤为弹片伤模具捆绑于模拟伤员伤处、撕毁模拟伤口处的服装、模拟伤口及破损服装处涂抹大量液态血浆及适当泥土制造弹片伤伤情效果；完成效果为服装破损、伤口处污秽、伤口处血凝块等。

图1 锐器伤特效化妆 图2 枪弹伤特效化妆 图3 轻度烧伤特效化妆 图4 中度烧伤特效化妆

3.3.4设计标准化伤员战伤现场情景剧本:在制定标准化伤员伤情特效化妆方案的同时，辅以标准化伤员战伤现场情景剧本同样重要。因此，我们结合不同伤情特点，以及伤员伤情特效化妆方案，设计了相应的伤员情景模拟剧本，内容主要包含伤情伤型、临床表现及并发症、伤员的反应及医患救治的互动情景。同时，对模拟伤员进行相应培训，以求达到更加逼真的实战化模拟效果。如标准化伤员在模拟体表贯通伤情景时，表情及语言应表现出弹片伤后呻吟、疼痛表情、大声呼救等该伤情特征性动态情节，肢体动作及伤情特效化妆方面应表现出受伤部位肿胀、局部出血、腿部活动受限等可反映受伤现场的伤情特质，受训者与标准化伤员的互动方面应表现出在受训者施救过程中伤员可回答相关问询，并对有创操作有疼痛反馈。同时可根据具体伤情，标准化伤员可适度干扰受训者施救，如喊“疼”“感觉腿不能活动”等考察受训者应变能力。综上所述，在标准化伤员模拟数据库的建立中，制定完善的伤员伤情化妆方案及设计合理的伤员情景模拟剧本是最重要的环节。因为其能直观地表现出伤员在实战化情景下的伤情变化，从而有效的解决培训人员脱离实战、缺乏实战经验、伤情直观感受不强等问题。同时，也是新型卫勤实战化战伤现场自救互救训练区别以往传统训练的关键一环，更能体现当今卫勤实战化战伤现场自救互救的高仿真性、高完整性，使训练模式从单一到多样，从枯燥到生动，从一维到多维的改变。这也是我们建立实战化战伤现场标准化模拟伤员数据库的意义所在。

3.4数据库的应用

3.4.1基于标准化模拟伤员数据库的模拟伤员培训体系设计方法:标准化模拟伤员数据库建立后，可适用于卫勤实战化训练中自救互救培训课程，同时也可用于未受过专业自救互救训练的人员进行常规灾害救治及救援训练的培训课程。其中，标准化模拟伤员一般指在经过规范化、系统化培训后，能够模拟如同实战中伤员的健康人，同时充当模拟伤员、评估者和指导者，具有标准化、同质性、重用性和良好遵从性等特点[13]，能够全面培训和评估野战医疗队员或未受过专业自救互救训练的人员进行检伤分类、紧急救治和综合护理的能力[14]。因此，结合上述数据库体系建设及其适用范围，在模拟伤员数据库的实践应用中，运用科学的方法设计标准化模拟伤员的培训体系是至关重要的环节。惠艳红等[15]和刘辉等[16]通过利用文献阅读法、理论分析法、质性研究法及专家函询法，设计出实战化战伤现场模拟伤员中标准化伤员培训体系。利用德尔菲法选择了具有代表性的专家[17]，而通常情况下，专家数量最好在15～50名之间，同时评估结果的精确度也与参与的专家人数呈函数关系，即随着人数的增加精确度相应提高[18]。因此，为满足专家意见的权威性和同质性，我们按照学科、职称、卫勤演练熟悉程度等，通过专家函询法确定实战化战伤现场模拟伤员中标准化伤员培训体系，并针对标准化伤员培训体系通过德尔菲法选择咨询了30名专家。其中野战外科主任医师5名，副主任医师5名；军事医学教授4名，副教授6名；军事后勤学教授1名，副教授4名；卫生勤务学副教授5名；工作年限12～35年，平均工作年限23.5年。我们通过邮件咨询的形式，其内容包括基于标准化模拟伤员数据库的培训体系合理性预估、基于标准化模拟伤员数据库的训练及考核问题判断依据和实战化战伤现场模拟伤情熟悉程度三部分，三轮问卷有效回收率分别为100%、100%、98%。通常认为德尔菲法专家函询问卷回收率>60%表明专家积极性良好[19]，可反映出专家对标准化模拟伤员的培训体系的研发持支持态度。同时研究表明，专家权威系数≥0.70为可接受信度[20]，通过统计学计算分析，此次函询专家权威系数>0.70，可认为专家具有权威性且函询内容满足同质性。因此借助德尔菲法设计标准化模拟伤员的培训体系满足科学设计与要求，符合权威性，能为标准化模拟伤员培训体系的研发和创新提供科学依据。

3.4.2基于标准化模拟伤员数据库的互动式培训课程:通过对标准化模拟伤员的培训，其目的是达到在培训课程中能够模拟如同实战中伤员的健康人，同时充当模拟伤员、评估者和指导者，在培训课程中基本原则和要求是既表演忠实于战伤伤情、反馈适当，又要“保持中立”，不能给予受训者提示，并在复盘中作为评判者参与受训者战救操作的评价，其表现直接影响训练效果。因此基于标准化模拟伤员数据库的案例，在实践培训课程中，我们融入更多互动式训练，如结合穿戴式互动模具进行实战情景小组演练、互动式伤情特效化妆演练及实战化战地救援小组演练等贴近实战，仿真度高的互动式训练，其目的是以实战化条件下战术环境为背景，根据战伤流行病学特点为基础设计，不可脱离实战化条件下的实际情况。其次，能充分引导出某类伤情在战现场及救援阶段的分类、诊断、救治和后送的特点，有利于培训人员各项专业技术的练习与运用。同时也能为新版卫生技术人员训练、专业科目训练提供高质量的伤情案例。除此之外，互动式训练更有利于受训学员之间增强信任感，更快融入团队合作中，有效提高自身技术能力，更让受训者真切感受到实战化战现场救治的氛围。

新时期的战伤不再是简单的枪伤、弹伤等单一伤型，更多的是由精准武器带来的多发伤、复合伤及新型伤型。同时，由于现代战争战场空间扩大、机动性强、救治机构分散且医务人员相对较少等因素，使得在黄金时间和铂金时间内伤员可能无法及时得到有效的急救，因而作战人员的自救互救对挽救伤员的生命至关重要[21]。因此，实战化战伤现场模拟训练更需秉持高仿真性、多样性、多因素性的理念。基于实战化战伤现场标准化模拟伤员数据库，结合标准化战伤模拟训练体系，增强受训人员的参与度，力求通过每一次训练，提升受训人员实战经验，强化战伤现场自救互救救治技能。与此同时，在战创伤理论教学中，通过更加科学的教学课程设置，使每一位受训人员在学习战救技能时，充分利用标准化模拟伤员数据库提供的战伤案例，结合实践中互动式训练模式，达到更好的学习效果。

综上所述，通过研究传统卫勤战伤现场训练经典课程、分析现代战争战伤现场流行病学规律。对各类战伤进行科学分类，合理设置各类战伤的伤情说明，制定标准化伤员伤情特效化妆方案，设计标准化伤员战伤现场情景剧本，以建立实战化战伤现场标准化模拟伤员数据库，同时，基于数据库对标准化伤员进行系统培训及相关课程设置，旨在为实战演练及理论教学提供实战化战伤现场标准化模拟伤情案例及科学方法，帮助受训人员在实战环境下尽快适应战场环境、快速检伤分类、展开有效自救互救工作，提高受训人员的战伤救治技能，满足未来新形势下的卫勤实战化训练需求。但在实际建设过程中，我们也发现了许多不足，如伤情特效化妆和伤情剧本的设置因各人理解及能力等原因，不能完全达到同一性，致使训练及考核结果产生相应误差，以及在训练中施救人员与标准化伤员的互动性不够，不能达到最佳实战化训练需求。综上一些问题，我们在未来的工作中，将进一步研究如何避免人为因素引起的实际操作误差，以求达到设计模拟数据库的最佳效果，同时，我们还将加入穿戴互动式自救互救模具融入数据库所涉及的案例中，并在穿戴互动式模具上进行相应的伤情特效化妆，力求在实战化模拟训练的还原度上达到更高水准，为完善及升级实战化战伤现场标准化模拟伤员数据库做准备。