新型冠状病毒肺炎临床特征及重型患者危险因素分析

谢晓燕，郭 玮，雷 燕，李双双，王晓坤，王 娟，郭永博，张兵华

新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019， COVID-19)具有明显的高传染性、高致病性，且临床症状不典型等特征[1-5]，多数预后良好，但少数重症患者表现为顽固严重的低氧血症的呼吸衰竭和多脏器功能衰竭[2，6]，甚至死亡。本研究回顾性分析武汉火神山医院确诊为COVID-19的216例患者的临床资料，探讨不同分型患者的临床特征及重症患者可能的危险因素，以提高对该病的认识，为其病情评估和诊治方面提供一些参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1临床资料 收集2020年2—4月于武汉火神山医院住院的216例确诊为COVID-19的临床资料。诊断标准及分型均根据国家卫生健康委员会(国家卫健委)发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》制定的诊断标准及分型标准[7]。

1.2研究方法 通过火神山医院电子病历系统，安排专人收集患者临床资料，包括：①基本信息：年龄、性别、基础疾病、症状；②入院24 h内指标：血常规、C反应蛋白(CRP)、心肌酶谱、肝肾功能、降钙素原(PCT)、脑钠肽(BNP)、凝血功能。

2 结果

2.1临床资料 普通型组174例，男91例，女83例；重型组42例，男26例，女16例。2组性别、合并基础疾病(糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病)、症状(发热、咳嗽、腹泻)方面比较差异均无统计学意义(P>0.05),而在年龄、症状(气短、乏力)方面比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 普通型组与重型组COVID-19患者临床资料比较

2.2实验室指标异常率 重型组淋巴细胞(LYM)、红细胞(RBC)、血小板(PLT)及血清白蛋白(ALB)降低病例数明显多于普通型组(P<0.05,P<0.01)，而血白细胞(WBC)、CRP、PCT、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)、直接胆红素(DBIL)、尿素(BUN)、肌酐(SCr)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌钙蛋白I(cTnI)及BNP增高病例数明显多于普通型组(P<0.05,P<0.01)。2组在WBC和血红蛋白(Hb)降低、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、间接胆红素(IBIL)增高方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 普通型组与重型组COVID-19患者实验室检查结果比较[例(%)]

2.3实验室指标水平 重型组LYM、RBC、Hb、PLT及ALB均较普通型组下降(P<0.05,P<0.01)，而WBC、NEU、CRP、PT、D-D、TBIL、DBIL、LDH、cTnI及BNP均较普通型组增高(P<0.05，P<0.01)。2组PCT、APTT、FIB、ALT、AST、IBIL、BUN及SCr比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 普通型组与重型组COVID-19患者实验室指标水平比较

2.4由普通型转为重型的危险因素分析 以是否为重型为因变量，以年龄≥60岁、LYM<1.1×109/L、PLT>350×109/L、D-D>0.55 mg/L、LDH>250 U/L、CRP>4 mg/L、DBIL>8 μmol/L为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，LYM、D-D是COVID-19患者由普通型转为重型的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 COVID-19患者由普通型转为重型危险因素的多因素 Logistic 回归分析

3 讨论

COVID-19患者主要表现为发热、咳嗽、乏力、呼吸困难，但部分患者症状不典型，就诊时并无发热、咳嗽等不适，而以食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状为首发症状[8]，多数为轻型、普通型，少数患者病情危重、进展迅速，发病1周后出现呼吸困难、低氧血症，进而出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭，而危及生命[7，9-10]，因此尽早地分辨出可能转为重型的普通型患者，并及时干预是至关重要的。本研究分析了COVID-19患者普通型与重型的一般情况及临床表现，发现重型患者比普通型患者的年龄偏大，且二者比较差异有统计学意义，但在性别方面比较差异无统计学意义；2组高血压、冠心病等基础疾病比例比较差异无统计学意义；从临床症状来看，174例普通型患者的症状从发生率来看依次为发热、咳嗽、乏力、气短、腹泻，而重型组症状依次为气短、发热、乏力、咳嗽、腹泻，在气短与乏力症状方面有明显差异，因此有气短、呼吸困难、乏力的患者应警惕重型的可能。

实验室检查分析表明，许多指标在普通型与重型之间差异显著。血常规方面，重型组的LYM降低病例数更多，绝对值更低；大部分普通型与重型患者均表现为不同程度的贫血，重型组更明显；2组PLT下降的病例数不多，但重型组的绝对值比普通型组下降明显。炎症指标方面，重型组CRP和PCT升高的病例数均较普通组增多，特别是CRP，也进一步验证了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》中提出的CRP进行性升高是重型、危重型患者临床预警指标。凝血功能方面，少数患者的PT、APTT延长，FIB升高，但大多数患者D-D异常，特别是重型患者的D-D异常率高，且较普通型明显升高。本研究还发现LDH、cTnI、BNP水平在重型患者中增高明显，这可能与新型冠状病毒引起的炎性因子风暴及严重的缺氧直接导致心肌损伤有关，一些患者会在肺部情况稳定，甚至好转的情况下，突发循环衰竭而死亡[11]，因此重视心肌损伤的指标对于患者的病情判断及预后非常重要。肝功能方面，少数患者的ALT、AST、TBIL、IBIL异常，但大多数患者的ALB均不同程度下降，重型组下降更明显，这可能与病情导致摄入障碍，炎症、发热等引起机体消耗增加及病毒直接损伤肝细胞后导致蛋白合成障碍有关，因此加强营养、加强蛋白的摄入至关重要。虽然大部分患者的肾功能无明显异常，但重型组的BUN、SCr值均稍高于普通组。

新型冠状病毒导致了患者多系统及器官不同程度的损伤，重型患者损伤更明显，因此及时发现重型患者，及时发现普通型患者向重型转变的危险因素，对于患者病情的评估、预判及预后至关重要。本研究进一步Logistic回归分析结果显示，LYM、D-D是COVID-19患者由普通型转为重型的独立危险因素。LYM的降低可能与新型冠状病毒导致细胞免疫受损有关[12]，国家卫健委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》也提出外周血LYM的下降可作为成人重型、危重型COVID-19的预警指标，本研究也进一步证实了这点。D-D是纤维蛋白单体先经活化因子XⅢ(FxⅢa)交联后，然后再经纤溶酶水解所形成的一种特异性产物，是一种能特异性的提示纤溶过程的标记物。近年来发现，D-D除了可提示凝血相关疾病，还可反映机体的感染状态及炎症反应程度[13-14]。Duarte等[15]的研究发现，D-D与社区获得性肺炎诊疗及严重程度相关，其可能成为预测重症肺炎预后的有效标志物。当重症肺炎发生时，机体释放多种炎性介质激活粒细胞、损伤PLT和内皮细胞等，而多种炎性因子亢进和促凝物质的释放会造成机体高凝状态，使D-D升高，严重的缺氧和酸中毒等进一步影响了肺部血液循环,使形成微血栓的风险增加，继而又加重了患者的低氧状态，形成恶性循环，故D-D水平越高,病情越重。本研究也进一步证实了在COVID-19患者中，D-D进行性升高是患者病情严重的预警指标。因此动态监测LYM、D-D值，对COVID-19患者的病情评估、预判及预后具有重要作用。

本研究的局限性是单中心回顾性研究，且病例数偏少，未将胸部影像学纳入研究，导致结论有一定局限性，需要多中心前瞻性的研究证实其临床的实用价值。