经脐单切口三通道腹腔镜全子宫切除术在肥胖患者中的应用

王海波，李苓妙，武子先，杜春圆，胡晓丽，籍 霞，甄银芝

肥胖一直认为是腹部手术不良结果的高危因素[1]，被列为腹腔镜手术早期手术禁忌[2]，但随着技术的进步这一禁忌被打破[3-5]。单孔腹腔镜手术根据入路的不同分为经脐单孔腹腔镜手术和经自然腔道内镜手术[6]。后者是通过自然腔道进入腹腔进行手术，其通常是利用阴道、胃肠等进入盆腔或腹腔进行相关手术，但除经阴道、脐孔手术外，经胃肠等其他自然腔道手术均存在伦理学及技术的限制，故目前应用较少[6-7]。经脐单孔腹腔镜手术可规避伦理学限制，在原有多孔腹腔镜手术基础上稍加训练即可开展，其微创美观也深受女性患者青睐[8]。2019年9月—2020年1月我科在多年腹腔镜技术积累的基础上，利用现有技术平台及设备，开展了基于筋膜平台的经脐部单切口多通道腹腔镜手术，并应用于肥胖患者的全子宫切除，与传统多孔腹腔镜手术进行了临床对比研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2019年9月—2020年1月在陆军军医大学士官学校附属医院妇产科住院有明确子宫切除指征，拟行全子宫切除术的肥胖患者40例。肥胖的诊断标准为：体重指数(BMI)≥28 kg/m2[9]。纳入标准：①年龄35～56岁；②术前诊断为子宫肌瘤、子宫腺肌病伴或不伴贫血、痛经等，子宫内膜不典型增生、子宫颈上皮内瘤变(CIN)Ⅲ级累及腺体；③有明确子宫切除指征；④妇科检查子宫大小≤孕12周；⑤肿瘤标志物检查除外恶变可能，宫颈脱落细胞检查(TCT)以及子宫内膜诊断性刮宫检查除外子宫颈及子宫内膜恶性病变；⑥既往盆腹腔手术史≤2次；⑦BMI≥28 kg/m2。排除标准：①术前检查或合并症中有麻醉以及腹腔镜手术禁忌；②专科检查肌瘤位于子宫颈部位且子宫大小>孕12周；③有子宫切除指征但同时合并有卵巢病变者；④病史、超声检查、实验室检查及MRI检查提示子宫肌瘤有恶性可能；⑤BMI<28 kg/m2。根据患者意愿按入院先后分为观察组和对照组，每组20例。2组年龄、BMI等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组拟行全子宫切除术的肥胖患者临床资料比较

1.2方法

1.2.1围术期处理

1.2.1.1肥胖患者合并症的治疗：①控制体重，入院前如果病情允许应尽可能通过饮食和运动来减轻体重，入院后协同营养科医生为患者制订合理饮食方案；②血糖控制，通过合理治疗使空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下；③手术前血压控制在140～150/80～90 mmHg；④治疗与肥胖有关的疾病，纠正甲状腺功能异常；协同相关科室改善肥胖低通气综合征症状；提前停服抗凝药物。

1.2.1.2术后并发症的预防：①术后督促患者尽早下床，采用综合措施预防术后血栓；②营养控制及抗感染，制定合理膳食，合理使用抗菌药物。

1.2.2手术方法：对照组行传统多孔全子宫切除术，观察组行经脐单切口三通道全子宫切除术。术者要求：手术由同一组医生完成，术者需具备多孔腹腔镜妇科四级手术资质，经过前期培训，具备开展单切口多通道腹腔镜手术的能力，并于术前统一手术方式及步骤。观察组取膀胱截石位，采用全身麻醉。沿脐正中纵形切口3～4 cm，依次切开皮肤、皮下组织，于浅筋膜上沿解剖间隙向两侧游离皮下脂肪与浅筋膜之间的间隙1.5～2.0 cm，在脂肪与浅筋膜之间人工形成一个直径3.0～4.0 cm的圆形平台。10 mm Trocar在圆形平台上缘(近心端)正中穿刺，穿刺成功后建立气腹，使腹压维持在12～14 mmHg，并于此Trocar置入腹腔镜。在筋膜平台下沿中线旁开两侧最外侧，与第一穿刺孔呈三角形，分别在三角形的两角穿刺置入5 mm Trocar，并以此两Trocar作为操作器械通道。以上3枚Trocar俯视呈倒“品”字形分布。双极电凝并剪开左侧子宫圆韧带、左侧卵巢固有韧带，同法处理对侧。电切两侧阔韧带，打开子宫膀胱腹膜反折，下推膀胱，双极电凝并剪开左侧子宫动静脉，电凝动静脉断端，同法处理对侧。双极电凝并切断左侧子宫骶韧带与主韧带，电凝阴道旁组织，同法处理对侧。沿举宫杯环形电切阴道穹隆，自阴道取出子宫。2-0倒刺可吸收线连续缝合阴道残端。对照组按常规多孔腹腔镜操作标准要求，根据子宫大小，先于脐部、麦氏点及反麦氏点以及反麦氏点与脐部连线中点，作为4个Trocar穿刺点，穿刺置入2个10 mm及2个5 mm穿刺器，腹腔内子宫切除步骤同单孔组。

1.3观察指标 指派专人负责记录2组围术期指标，包括手术时间、术中出血量、术后病率、术后排气时间、术后住院天数以及患者满意度等。患者满意度调查采用问卷方式，于术后6周进行。问卷内容为患者对腹部切口美容的满意度，共5分，患者根据自身感受在1～5分选择。其中非常不满意为1分，不满意为2分，认为切口美容程度一般为3分，基本满意为4分，非常满意为5分。术后病率定义为：术后1 d内，相隔4 h连续2次体温>38℃，但临床症状及切口外观无感染证据。

2 结果

2.1术中情况 对2组有肥胖合并症的患者，手术前会同相关科室共同对其合并症进行预处理，均达到了手术要求指标。观察组手术时间长于对照组,术后排气时间短于对照组，术后满意度评分高于对照组(P<0.05,P<0.01)；2组术中出血量、术后病率及术后住院天数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组拟行全子宫切除术的肥胖患者术中情况比较

2.2并发症情况 2组均顺利完成了预定手术，观察组术中发生直肠挫伤1例，术中给予缝合;2例术后出现阴道间断出血，经抗炎止血治疗后1例出血停止，另一例仍间断出血，40 d后检查为阴道残端息肉，给予摘除息肉后治愈。对照组术中出现乙状结肠系膜挫伤出血1例，给予电凝止血；术后出现皮下气肿1例，未特殊处理自行吸收。2组均未中转开腹手术，未出现血管损伤以及子宫相邻脏器如输尿管、膀胱损伤，术后未发生盆腔血肿或脓肿以及下肢深静脉血栓等严重并发症。

3 讨论

3.1单孔三通道腹腔镜手术优势 随着微创理念在医学领域的普及，腹腔镜手术作为微创手术的标志性手术已经在外科被普遍应用，较开腹手术不但避免了腹部较长的切口，而且视野清晰，腹腔干扰少，术后恢复快。但多孔腹腔镜手术仍会在患者腹部残留3或4个小的瘢痕，难以满足女性患者对美的需求。于是，随着技术的进步，学者们发明了单孔腹腔镜手术。该项技术是以脐为手术入路，置入专用的腹腔镜穿刺Trocar，利用专用的单孔腹腔镜器械操作而建立的手术平台。据国外多项研究报道，单孔腹腔镜技术除具有常规多孔腹腔镜的优点外，其最显著的优点之一是脐部的瘢痕只有一个，且隐藏于脐部，美容效果好；其次是由于脐孔部位几乎没有大的动静脉分布，且远离膀胱，所以在进行各通道穿刺时可最大程度减少腹壁动静脉、膀胱等的损伤；另外，由于是一个切口，术后可加快恢复，减少术后疼痛等[10-11]。以上优点能带给患者更多的人文关怀，是对传统腹腔镜技术的发展和有益补充。目前，腹腔腔技术已在外科、妇科等手术中广泛应用[12-13]。我国目前的情况是，单孔腹腔镜需要专门的特殊单孔器械和入路平台，费用比较昂贵，一部分患者难以承受而放弃该项技术，限制了在广大基层医院的开展。我们采用的经脐单切口三通道技术，是通过游离脐部皮肤与筋膜之间的间隙，形成一个直径3.0～4.0 cm的筋膜平台，以筋膜平台为支撑点，配合常规器械行单孔三通道腹腔镜下子宫全切除术。以脐部为单一切口，在皮下脂肪层与浅筋膜之间人工形成一个直径3.0～4.0 cm的圆形平台，以“品”字形分别插入3个5～10 mm的Trocar进入腹腔，而进行相应的手术操作，其优点是：①以脐部筋膜为支撑点，使用常规腹腔镜器械，脐部筋膜作为撬杠支点，能减轻术者体力；②使用传统的Trocar，不需要增加特殊设备，减轻患者经济负担；③术者位置立于患者头部，通过中线对称操作，避免了传统腹腔镜手术子宫体对术者对侧操作的影响，手术空间相对扩大；④术后瘢痕完全隐藏于脐部，从而达到“无瘢痕化”效果。本研究中，2组均顺利完成手术，无中转开腹，术中未出现严重并发症，术后亦无盆腔血肿或脓肿以及下肢深静脉血栓等并发症发生。2组术中出血量、术后病率、术后住院天数比较差异均无统计学意义，且利用普通腹腔镜器械而不增加患者的住院费用。研究显示，利用该技术，经与传统多孔腹腔镜手术比较并未给患者带来传统腹腔镜以外的其他损伤，但观察组手术时间长于对照组，提示该术式对技巧的要求高于传统多孔腹腔镜，需要较长的学习曲线。

3.2单孔三通道腹腔镜手术的不足与难点 单孔三通道腹腔镜手术同使用制式Trocar标准单孔腹腔镜一样，其难点及局限性主要体现在所有操作器械都集中在不足4 cm2范围内操作，器械的“筷子”效应，各种器械的相互干扰，违反了传统多孔腹腔镜穿刺器三角分布原则，术者难以获得舒适的视野，使初学者很难适应，增加了手术者的操作难度[14]。但经过一段时间的单孔腹腔镜的训练，均会越过障碍期而适应技术操作。考虑到上述难点，临床实践中要注意病例的选择，否则可能会增加手术难度和风险。尽量选择无盆腔手术史，子宫<60 d大小病例。

3.3单孔三通道腹腔镜手术用于肥胖患者体会及注意事项 在传统开腹手术中，肥胖者由于腹壁脂肪厚、视野暴露困难，以及切开腹壁止血及关腹时分层缝合，常导致手术时间延长，术后容易发生切口脂肪液化和感染。传统腹腔镜手术在进行第一Trocar穿刺时，由于患者腹壁厚，致常规Trocar难以穿刺成功，常需要使用加长穿刺器[15]，甚至需要直视分层切开腹壁放置Trocar，既增加了损伤的概率，也扩大了损伤。单切口三通道术式要点是，于脐部正中行纵向切口，视患者情况长度3～4 cm，与脂肪层与筋膜之间分离间隙，使其形成一个直径3.0～4.0 cm空间，以此建立筋膜平台，对于肥胖患者来说，此操作相对减小了腹壁厚度，在此平台上缘(近心端)穿刺入一个10 mm Trocar并建立气腹，从而提高了穿刺成功率。另外，脐部从解剖方面来说为腹壁的最薄处，该部位无肌肉及明显的血管，下方无重要脏器，从而降低常规多通道腹腔镜手术相应并发症的发生风险。关于肥胖可能导致盆腹腔内脂肪过多可进一步导致术野狭小，腹腔镜手术器械准确度及灵活度下降问题，通过本研究我们认为，单孔腹腔镜由于术者位于患者头部，通过中线对称操作，避免了传统腹腔镜手术对术者对侧操作的影响，相对扩大了手术空间，通过适当头低臀高位调整，以及良好的麻醉管理，能够克服以上不足，与文献报道一致[16]。

综上所述，单切口三通道单孔腹腔镜在肥胖患者子宫切除术中效果较好，无严重术中及术后并发症发生，患者满意度明显提高，具有优越性。但由于研究的样本量少，病种单一，尚不足以充分说明问题。相信通过更多的病例积累，更长的学习曲线，单孔三通道腹腔镜子宫全切这一术式，利用普通腹腔镜器械，在不增加成本的基础上一定会使更多的患者受益。