MSCT增强多平面重组对原发性卵巢癌分期诊断价值研究

郭振军，齐景红

(绥中县医院放射科，辽宁 绥中 125200)

卵巢癌(ovarian cancer)是女性生殖系统常见恶性肿瘤，死亡率占首位，发病率仅次于宫颈癌和子宫体癌，近年来持续上升，严重威胁患者的生存质量[1]。卵巢癌早期症状不典型，也无针对特定人群的筛查方案，容易漏诊、误诊，大约70%的卵巢癌发现时已属晚期，预后严重不良，且5年生存率低于20%。因此，卵巢癌早期诊断及准确分期对制定治疗方案及评估预后具有重要意义[1-2]423-425。目前卵巢恶癌分期采用国际妇产科联盟(federation of gynecologists and obstetrics,FIGO)修订的手术病理分期，评价严重程度，同时手术也具有治疗作用。限于局限于卵巢的病例不到30% ，手术实际上是盆腹腔广泛转移瘤的切除术，绝大多数包括III期患者都可以选择手术切除[2-3]920-923。CT增强多平面重组(multi-planar reconstruction，MPR)对评价肿瘤范围，检出卵巢癌细小钙化灶、腹腔种植转移灶、腹膜及淋巴结转移具有一定优势和重要价值，可辅助临床分期、卵巢癌治疗方案的选择以及疗效的监测及随诊，为首选检查方法[4]。本组收集70例I～III期卵巢癌患者，排除未能手术的IV期患者，探讨CT增强MPR对原发性卵巢癌术前分期的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

搜集2017年6月至2019年12月绥中县医院经手术病理证实的I～III期原发性卵巢癌患者70例，年龄31～82岁，平均(53.74±10.77)岁。浆液性腺癌49例，浆液性乳头状囊腺癌9例，粘液性腺癌7例，粘液性囊腺癌4例，透明细胞癌1例。临床症状：月经不调、绝经后出血、腹痛、腹胀、腹部包块、消瘦等。所有患者无术前辅助放、化疗病史并签署MSCT检查知情同意书。CT检查两周内手术，并进行手术病理FIGO分期。

1.2 CT检查方法

采用Toshiba公司Aquillion CX(64-detector 128-slice)CT扫描仪。检查前空腹6～8 h，膀胱充盈。管电压120 kV，电流200 mAs，层厚5 mm；范围膈顶至耻骨联合下缘。先行平扫，增强扫描使用双筒高压注射器，经肘静脉注射碘佛醇(300 mgI/mL)80 mL，速率3.5 mL/s；行动脉期、静脉期及平衡期容积扫描。原始数据薄层重建，层厚0.625 mm，传至Vitrea-LT SZX工作站，重组MPR图像。

1.3 图像分析及CT诊断标准

由两位放射科高年资医师对每例CT图像盲法诊断及分期，意见不一致聘请第三位医师评价，并与手术病理分期对照。诊断内容[2-4]：(1)单侧或双侧肿瘤；(2)肿瘤是否突破包膜：表面是否清晰；(3)直接浸润：子宫、输卵管、直肠、乙状结肠、膀胱及盆壁浸润，脂肪间隙消失；(4)腹盆腔种植转移：子宫直肠陷窝肿块或结节；大网膜、肠系膜结节状、饼状、污垢状或囊状；盆腔及壁层腹膜、结肠旁沟、肝肾隐窝、肝脏镰状韧带及肝脏、横膈表面局限性增厚或结节状肿块；(5)淋巴结转移：盆腔或腹主动脉旁短径>1.0 cm的淋巴结；(6)腹水。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0软件，用一致性Kappa(κ)检验比较两种方法检查结果的一致性，水准确定为α=0.05。k≥0.75一致性高；0.75>k≥0.4 一致性一般；k<0.4一致性低。计算诊断准确率、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CT对卵巢癌分期诊断与手术病理比较

本组70例，手术病理I期11例，II期13例，III 期46例。CT I期9例，见图1，高估II期2例；II期10例，见图2，低估I期1例，高估III期2例；III期43例，见图3、图4，低估II期3例。CT准确诊断62例，总准确率 88.57%(62 /70)；总体CT与手术病理分期一致性高(κ=0.778，P<0.05)，具体见表1；CT I、II、III期的准确率、敏感度及特异度亦见表1。

表1 CT对卵巢癌分期诊断与手术病理结果比较(n=70)

2.2 CT对卵巢癌浸润转移诊断与手术病理比较

CT对卵巢癌浸润转移各部位诊断准确率、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值具体见表2、图3、图4。

表2 CT对卵巢癌浸润转移诊断与手术病理结果比较(n=70)

增强静脉期轴位，盆腔囊性肿块，两侧壁结节强化(粗细箭头) 斜矢状位 双侧卵巢囊实性肿块与子宫(细箭头)及乙状结肠(粗箭头)界限不清及浸润

a：增强静脉期轴位 盆腔实性肿块，较明显强化(粗箭头)，盆腔积液及腹膜多发结节转移(细箭头)；b：MPR矢状位 右侧膈下结节转移，与肝脏分界清晰(粗箭头)

a：增强静脉期MPR矢状位 盆腔囊实性分房肿块，与子宫(粗箭头)、直肠(细箭头)分界不清；b：轴位 腹膜后多发淋巴结转移(细箭头)

3 讨 论

MSCT增强MPR弥补了CT横轴位扫描可能遗漏的许多重要信息，便于多方向、多角度观察卵巢癌的细微结构、大小及形态特征；矢状位显示与子宫、阴道、膀胱、直肠纵轴关系更加清晰；对盆腹腔淋巴结、种植转移如结肠旁沟、膈下观察更全面，有利于微小转移灶的发现，增加检出率；有利于观察肿瘤血供、腹盆腔大血管走行及与肿瘤的关系，为肿瘤的定位、定性及分期诊断提供可靠的依据，很大程序上提高了卵巢癌术前分期的准确性[4-5]。

3.1 I期卵巢癌MSCT表现与分期诊断

本组I期卵巢癌诊断准确率、敏感度、特异度分别为95.71%、81.82%、98.31%，与文献基本一致[5]465-469。I期卵巢癌肿瘤局限于卵巢，IA期一侧，IB期双侧；本组2例高估为II期，1例卵巢表面纤维素粘连误认为侵犯包膜；1例子宫合并肌瘤轮廓不规则、不清晰及肿瘤紧贴直肠及乙状结肠表面分界不清。在判断肿瘤来源单侧或双侧卵巢时，需注意双侧卵巢癌粘连融合体积较大，占据整个盆腔而误诊为单侧；双侧卵巢有囊肿等其他病变而将单侧来源的肿瘤误认为双侧[6]。

3.2 II期卵巢癌MSCT表现与分期诊断

本组II期卵巢癌诊断准确率、敏感度、特异度分别为88.57%、76.92%、91.23%，与文献相近。II期卵巢癌肿瘤穿透包膜，浸润邻近组织、器官，子宫、输卵管、膀胱、直肠及乙状结肠受累的特点是分界不清，脂肪间隙消失，子宫轮廓改变，膀胱、肠壁增厚和僵硬，输尿管受累引起肾积水，但不易与受压鉴别。盆腔浸润主要累及盆腔肌肉脂肪组织及包绕髂血管生长[6-7]110-112。本组1例低估为I期，系因包膜侵犯范围小，边界较光滑；2例高估为III期，1例网膜及系膜水肿局限性密度增高；1例盆腔淋巴结短径大于1 cm，病理却证实为炎性增生。

CT检测淋巴结转移存在一定误差，缺陷在于通过测量大小来判断，而短径小于1 cm的淋巴结也可能转移，大于1 cm的也可以是炎性增生。需注意当淋巴结坏死、明显不均匀强化及沿引流途径呈簇状分布时也提示转移可能[8]。

CT诊断腹水准确，卵巢癌IC期为IA或IB伴有包膜破裂；卵巢表面有肿瘤；腹水或腹腔冲洗液有恶性细胞任何一项：IIC期为IIA或IIB伴腹水或腹腔冲洗液有恶性细胞，可见明确IC或IIC期还需腹水穿刺检查。研究表明腹水的产生与年龄、期别、肿瘤表面是否破裂及组织学类型有关，卵巢癌分期越高，腹水越多，腹水中癌细胞阳性率越高[8-9]172-174。

3.3 III期卵巢癌MSCT表现及分期诊断

本组III期卵巢癌诊断准确率、敏感度、特异度为92.86%、93.48%、91.67%，与文献相近[6]110-112。IIIA期为通过显微镜证实腹膜转移超出盆腔外，CT则表现阴性，不能诊断。本组3例低估为II期，其中2例腹膜转移灶较小，CT未显示；1例CT未发现转移淋巴结。IIIB期盆腔外腹膜转移灶最大径≤2 cm；IIIC期盆腔外腹膜转移灶最大径>2 cm和(或)区域淋巴结转移。

腹膜是卵巢癌种植转移最常见部位。当肿瘤突破包膜，细胞脱落种植于盆腔表面，并沿腹水循环播散至全腹腔，在腹水流动淤滞处种植生长形成转移灶，即经过回盲瓣区域，沿右侧结肠沟向上发展，并经常侵蚀膈面及大网膜，常见种植部位为直肠子宫凹陷、盆腔腹膜、网膜、结肠旁沟、肠系膜、横膈及肝脏被膜、肝脏镰状韧带、肝肾隐窝，本组检出准确率分别为97.14%、95.71%、90.00%、92.86%、92.86%、100%、100%、98.57%。CT表现为大量腹水，腹膜、大网膜呈粟粒状、结节状、斑块状增厚，大网膜转移还具有饼状或污迹状改变的特异性表现[9-10]52-56。

卵巢有丰富的淋巴，淋巴结转移是第二多发途径，依据卵巢淋巴引流分3条：(1)沿子宫动脉淋巴网转移至髂内、外、髂总及腹主动脉旁各组淋巴结；(2)沿卵巢动脉淋巴网直接转移到肾门淋巴结(左)及主动脉-下腔静脉旁淋巴结(右)，即哨兵淋巴结，多见于无性细胞瘤；(3)沿圆韧带内淋巴结转移至腹股沟淋巴结。以前两条途径为主，常同时存在[11]。本组腹主动脉旁淋巴结转移准确率95.71%，敏感度85.71%，特异度98.21%；盆腔淋巴结转移准确率97.14，敏感度93.75%，特异度98.15%。

卵巢癌血性转移最为少见，可转移至肝脏、胰腺、脾 、肺、骨骼等器官，则分期为IV期。需注意肝脾包膜下转移灶误判，如转移灶与肝脾界限清晰，邻近实质呈受压表现，提示未受累，分期为III期；若转移灶与肝脾界限模糊，周围脂肪间隙消失，明显侵犯，提示侵犯，分期为IV期[11]210-212；总之，MSCT增强MPR对原发性卵巢癌术前分期具有较高的准确性，可以较准确判断卵巢癌局部浸润、种植转移及淋巴结转移等，但需注意过度分期或分期不足，为卵巢癌选择综合全面的治疗方案提供科学的影像学依据，具有重要的临床应用价值。