雾化吸入布地奈德治疗哮喘—慢阻肺重叠与慢阻肺的效果比较

韩瑶，郭莹

(锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000)

慢性阻塞性肺疾病，简称慢阻肺(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 和支气管哮喘，简称哮喘(bronchial asthma)是临床上常见的慢性气道炎症性疾病。两者均以气流受限为特征，但却具有不同的病理生理过程及临床表现[1]。哮喘是一种变态反应性疾病，患者常有过敏史，急性发作主要是由于支气管痉挛，临床症状包括呼吸困难、喘息、胸闷、咳嗽，但这些症状在吸入支气管扩张剂后完全可逆。COPD通常是由于肺对香烟或其他有害颗粒或气体的炎症反应造成的，其气流受限为不完全可逆。单纯的哮喘和慢阻肺很容易区分，然而，在现实生活中，患者往往有两种临床特征的重叠，这使得医生很难明确诊断为是单纯哮喘还是单纯慢阻肺，也使患者得不到最有效的治疗。哮喘慢阻肺重叠(asthma-COPD overlap，ACO)是指以持续气流受限为特征，同时具有哮喘和慢阻肺特征的疾病[2]。引入哮喘-慢性阻塞性肺病重叠(ACO)可能使阻塞性气道疾病患者有更确切的临床特征和更好的治疗。与单纯慢阻肺患者相比，ACO患者的健康生活相关质量更差，更多的呼吸道症状如呼吸困难，更频繁的急性加重以及更多的并发症[3]。本研究将ACO和慢阻肺患者的一般资料、临床特点及治疗效果进行比较，得到在ACO临床特点及诊疗方案方面的特点，从而为诊治ACO提供更好的方案。

1 资料和方法

1.1 临床资料

1.1.1 研究对象 收集2019年1月至2019年6月收治的ACO及单纯慢阻肺(其综合评估C、D组，GOLD肺功能分级2、3级)的患者。患者病例资料完整，且对本研究知情同意。

1.1.2 ACO纳入标准 (1)2012 年发表的西班牙专家共识[4]，3 个主要诊断标准：支气管舒张试验强阳性(FEV1改善值>400 mL，改善率>15%)、痰嗜酸性粒细胞增高以及40岁之前有哮喘史。3 个次要标准：总IgE水平增高、个人过敏史及支气管舒张试验阳性(FEV1改善值>200 mL，改善率>12%)>2次，在慢阻肺确切诊断的同时，满足上述2项主要标准，或满足一项主要标准+2项次要标准即可；(2)患者年龄≥40岁。

1.1.3 单纯慢阻肺纳入标准 (1)符合2016年GOLD指南颁布的慢阻肺的诊断标准[5]：有慢性咳嗽或咳痰症状、进行性加重的呼吸困难、以及有慢阻肺危险因素接触史者。肺功能检查提示具有持续的气流阻塞(吸入支气管舒张剂FEV1/FVC<0.7)，并排除ACO诊断；(2)40岁之后发病。

1.1.4 排除标准 (1)患有心脑血管疾病、神经系统疾病、肝肾功能不全、恶性肿瘤、自身免疫系统疾病等其他疾病；(2)近1个月应用全身或吸入糖皮质激素；(3)有糖皮质激素使用禁忌证者；(4)近期有外科手术史或重大创伤史。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料以标准化问卷询问病人基本资料如性别、年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)，询问并记录病人的吸烟史、变态反应史、CAT评分、临床特点等。其中变态反应史通过内科医生诊断。

1.2.2 标本处理两组均给予抗感染，解痉平喘，化痰，低流量吸氧等治疗。在上述常规治疗的基础上两组均给予布地奈德混悬液雾化吸入2毫克/次，2次/天，两组均治疗7 d。对比两组主要临床特征，治疗前后肺功能、慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT)、外周血EOS水平的变化。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 基本病例资料比较

本研究共纳入42例患者，ACO组20例，单纯慢阻肺组22例。两组比较分析后得出，在年龄、性别、BMI及吸烟史方面，ACO组和COPD组无统计学差异。但在哮喘史、过敏史、AHR史等方面，ACO组患者所占比例显著高于慢阻肺组，差异有统计学意义，见表1。

表1 基本病例资料比较

2.2 临床特征比较

ACO组首发症状为喘息的患者占55%，以咳嗽为首发症状的患者占45%。慢阻肺组81.8%患者主要以咳嗽为首发症状，仅有18.2%患者表现为喘息，两者比较差异存在统计学意义(P<0.05)。ACO组患者肺部啰音主要为干湿啰音，占ACO组总人数的65%。而慢阻肺组患者肺部听诊以湿啰音为主，占63.6%，两组进行比较，差异存在统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 首发症状及肺部啰音比较

2.3 辅助检查比较

ACO组与慢阻肺组治疗后CAT均较治疗前显著降低(P<0.05),且ACO组治疗前后差值显著高于慢阻肺组，差异存在统计学意义(P<0.05)。ACO组患者治疗前血嗜酸性粒细胞(EOS)百分比较慢阻肺组显著升高(P<0.05)。ACO组和慢阻肺组治疗后血EOS均较治疗前明显降低，差异存在统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 CAT评分及血EOS治疗前后差值比较

2.4 肺功能比较

ACO组患者治疗后的FEV1/FVC、FEVl%pred均较治疗前有明显升高，且升高程度均显著高于慢阻肺组(P<0.05)。单纯慢阻肺组治疗后FEVl%pred与治疗前相比有显著提高(P<0.05)，但FEV1/FVC较治疗前无明显改变(P>0.05)，见表4。

表4 肺功能治疗前后比较

3 讨 论

ACO是同一个体中两种支气管炎性疾病的共存。2014 年支气管哮喘全球创议(GINA) 与慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺) 全球创议(GOLD) 科学委员会[2]建议收集哮喘和慢性阻塞性肺病的临床、肺功能和放射学特征，以确定一组同时具有这两种疾病特征的患者。目前ACO还没有一个标准化的定义，ACO的诊断标准仍是一个在争议中不断探索的概念。

本研究证明，ACO组患者在年龄、性别、吸烟史及BMI方面与单纯慢阻肺组相比无明显差异。但ACO组在哮喘史、过敏史及AHR所占比例明显高于慢阻肺组。此研究结果与Camilla和PLATINO(拉丁美洲的一项关于慢阻肺的项目)的研究相似[6-7]。由此可知，年龄增长、吸烟史、哮喘史、过敏史及AHR都可能是导致ACO的重要危险因素。ACO患者的主要首发症状为喘息，肺部啰音主要为干湿啰音并存。慢阻肺则是以咳嗽(咳痰)为首发症状的疾病，其肺部听诊主要为湿啰音。两者不同的原因可能是气道及肺部受损的原因和过程不同。

哮喘是Th2细胞介导的嗜酸性气道炎症，其痰和血液中嗜酸性粒细胞水平常升高。ACO患者具有和哮喘相似的临床特征，在本研究中ACO组的血嗜酸性粒细胞水平明显高于慢阻肺组。这对区分ACO和单纯慢阻肺可能起指导作用。最近发表在《柳叶刀呼吸医学》[8]上的一项研究中，血嗜酸性粒细胞计数被证明是确定寻找减少病情恶化的治疗方法的重要标志。进一步研究嗜酸性粒细胞在ACO中的作用可能有助于制定更具针对性的疾病管理和指南建议。

糖皮质激素通过抑制炎症介质的生成和释放，从而改善气道炎症，改善气流受限。但老年患者由于体内药物代谢慢，静脉或口服给药常会引起血压升高，血糖升高，上消化道出血，免疫力降低等并发症[9-10]。目前雾化吸入是常用的治疗方法。在本研究中ACO患者治疗前血嗜酸性粒细胞百分比及治疗前后差值与慢阻肺组相比有显著升高。而且具有高血EOS(%)的ACO组治疗后FEV1/FVC、FEV1%Pred、CAT评分均明显高于慢阻肺组。此结果证实了ICS可以显著抑制嗜酸性气道炎症，但对以嗜中性粒细胞为主的慢性阻塞性肺病的影响较小。诊断慢性阻塞性肺疾病需要第1秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%，这也适用于ACO患者。在慢阻肺疾病和ACO中，FEV1<80%Pred是气流受限、死亡率及恶化风险的1个指标。本研究表明，使用ICS治疗，ACO患者的肺功能改善更明显。在1项回顾性研究中，LIM等人调查了ACO患者的短期治疗反应性，并表明，与那些随访期内未接受ICS的治疗相比，接受ICS治疗的ACO患者肺功能更好[11]。

综上所述，ACO患者在临床特征方面与慢阻肺患者有相似但也有不同。目前已有的证据表明，ACO患者短期内应用ICS的治疗效果优于慢阻肺患者。然而，本研究纳入对象较少，不具有代表性，之后需要大样本量的临床试验加以验证。