神经内镜与微创钻孔引流术治疗基底节区高血压脑出血的临床观察

苗野，张振兴，冯晓诗，杨文明

(锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000)

高血压脑出血是临床上的常见病，发病急，病情重，发病率、致死率及致残率均高，全世界范围内的发病率为(10～30)/10万人，此病30 d的死亡率可达35%～52%，同时，存活者中仅有20%在发病后6个月完成生活自理，大部分幸存者遗留严重的残疾[1-3]，其中对于出血部位，基底节区是此疾病最常见的出血区域[4]。近年来，随着神经外科技术的创新和发展，微创手术在高血压脑出血治疗中运用越来越普遍，临床上常见的微创手术方式包括神经内镜血肿清除术和微创钻孔血肿引流术[5]，我院在应用神经内镜手术和微创钻孔血肿引流术两种手术方式治疗高血压脑出血方面也取得了良好的临床效果，但是很少有关于研究对比两种手术方式治疗高血压脑出血的疗效的报道。本研究通过对两种方式治疗基底节区高血压脑出血的术后疗效进行对比，探讨两种手术方式的优缺点，为选取合适的术式治疗基底节区高血压脑出血提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2017年12月至2019年12月期间锦州医科大学附属第一医院神经外科二病区收入的自发性基底节区高血压脑出血患者，经严格的入选及排除标准，有63名患者选入本课题研究，其中男性40人，女性23人，GCS评分在5～13之间，分为两组，行神经内镜清除血肿者27人为内镜组，行微创钻孔血肿引流术者36人为钻孔组。

1.2 病例入选和排除标准

1.2.1 病例入选标准

(1)既往高血压病史，入院血压≥140/90 mmHg；(2)行头部CT提示基底节区脑出血，出血量≥30 mL；(3)术前GCS评分5～13分的患者；(4)发病24 h内就诊，72 h内手术者。

1.2.2 病例排除标准

(1)因外伤、脑血管病(颅内动脉瘤、颅内脑血管畸形、颅内海绵状血管瘤、烟雾病)、颅内肿瘤、颅内静脉及静脉窦血栓所致脑出血；(2)病情进展迅速，入院即发生脑疝且快速静点甘露醇250 mL无好转者；(3)身体素质极差或合并严重其他器官疾病，不能耐受手术者；(4)近期服用抗凝、抗血小板药物，凝血功能异常者；(5)合并脑室出血者；(6)患者家属拒绝手术或失访患者。

1.3 手术方法

1.3.1 内镜组

病人均行气管插管后全身麻醉，根据CT定位的最大血肿层面确定手术切口部位，沿血肿长轴方向设计手术入路，避开重要功能区，作发际线内弧形切口，分离皮肤、肌肉及骨膜，用颅钻及铣刀做直径为 3 cm大小骨窗，硬膜悬吊、电凝止血，Y型切口剪开硬膜，电凝穿刺部位大脑皮层，用脑穿针探测确定血肿部位，按照脑穿针进入方向置入透明工作鞘及0°神经内镜，用吸引器逐步轻柔吸出血肿，血肿腔壁的活动性出血点用电凝止血，血肿大部分清除后可用37 ℃的0.9%NaCl溶液反复冲洗血肿腔，观察有无活动性出血，血肿壁附着血块不强求清除，以免引起活动性出血，检查无出血点后，血肿腔内放置引流管1根。

1.3.2 钻孔组

进行微创钻孔引流术尽量选取在发病6 h后，因患者发病6 h内血管愈合不良，血肿吸出时容易诱发再次出血。患者亦采取气管插管后全身麻醉。根据CT定位确定血肿范围及最大层面，引流管穿刺深度为血肿最大层面上血肿中点到头皮距离，血肿最大层面为穿刺平面，引但要避开脑重要功能区及外侧裂。根据CT定位点做3 cm手术直切口，分离皮肤、肌肉及骨膜，用颅骨钻钻一骨孔，十字切开硬脑膜，电凝脑表面，用带硬性内芯的F12号仕运颅脑外引流管穿刺血肿，见暗红色血性液体从引流管引出后拔出引流管内芯，用10 mL注射器缓慢抽血血肿，血肿抽吸量不易过大，以免引起再次出血，在距离切口2～3 cm处作一皮下隧道引出引流管并固定。术后6 h将尿激酶3～5万IU溶于4～5 mL无菌生理盐水中经引流管注入血肿腔，关闭引流管3 h后打开引流管，引流血肿，每日注射2次尿激酶，连续注射3 d。

1.4 观察指标

记录两组手术时间、术中出血量、血肿清除率、住院时间、术后并发症(将死亡、再出血、颅内感染、肺部感染、消化道出血、癫痫)、远期恢复情况(随访术后6个月的患者的GOS及BI评分作为远期患者病情恢复情况的评判标准)。血肿清除率=(术前血肿体积-术后血肿体积)/术前血肿体积×100%，多田公式计算出血体积。

1.5 统计学方法

应用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料均符合正态分布，以均数±标准差表示，采用t检验，P<0.05有统计学意义。计数资料以例数表示，采用卡方检验，P<0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 入院一般资料

对两组资料性别、年龄、体重、术前SBP、出血体积、术前GCS进行对比，均无统计学差异，P>0.05，见表1。

表1 术前患者各项指标对比

2.2 手术时间、术中出血、血肿清除率、平均住院时间

内镜组较钻孔组手术平均时间长，但术中平均出血量少，两种术式比较均存在统计学意义(P<0.05)。内镜组术后第3天血肿清除率高于微创钻孔引流术组，具有统计学意义(P<0.05)。内镜组平均住院时间少于钻孔组，具有统计学意义(P<0.05)，结果见表2。

表2 手术时间、术中出血、血肿清除率、平均住院时间对比

2.3 术后并发症对比

内镜组及钻孔组各项并发症人数见表3，颅内感染、肺部感染两组患者存在差别，有统计学意义(P<0.05)，结果见表3。

表3 术后并发症对比

2.4 术后远期预后对比

对比两组患者远期恢复情况术后6个月BI及GOS评分，均无统计学上的差异(P>0.05)，结果见表4。

表4 患者术后6个月BI及GOS评分

3 讨 论

高血压脑出血常发生于基底节区，但对于该出血部位的手术有效性一直存在争议，发生高血压脑出血后，可致神经功能受损，其损伤程度不可逆转，此病理生理过程一是由于脑出血发生后形成的脑内血肿压迫颅内组织及颅神经，从而导致局部脑血流循环及脑内代谢发生障碍，另外血凝块产生出的凝血酶、红细胞代谢物、降解出的炎性因子均会引起脑水肿，进一步导致颅内组织代谢障碍，更严重会导致神经细胞坏死凋亡[6]。所以，尽早清除颅内血肿可以缩短有害病理生理进展的时间[7]，但传统的颅内血肿清除术对距离皮层1 cm以上颅内血肿与最初的保守治疗相比，并没有使患者从中受益[8]。目前，随着神经外科技术的进步，国内外越来越多的学者把研究重心放在微创术式上，而神经内镜血肿清除术和微创钻孔手术作为微创手术的代表已经越来越普遍的被应用，多项研究发现微创钻孔引流术和神经内镜技术在高血压脑出血清除术中均具有明显的优势，可能较传统开颅手术更安全有效，血肿排空率更高，神经功能恢复更好，并发症和死亡率更低[9]，CT影像下的 “漩涡征”可能是活动性出血的征象，早期识别和限制活动性脑出血已成为治疗的目标[10]。对于出血时间短、CT影像存在“漩涡征”的患者，需要警惕再次出血[11]。其中微创钻孔引流术并不能做到有效的止血，因此对于出血时间短、CT影像存在“漩涡征”的患者，此种术式带来再出血的可能性较大，本研究行微创钻孔引流术患者多在发病后6 h以后行手术，降低再出血风险。借助神经内镜清除颅内血肿，有手术时间短、能有效清除颅内血肿、降低并发症的发生率、能够做到确切止血等优点，但对于大的活动性出血的患者，神经内镜做到确切止血较为困难[12]。对于脑出血入院的患者，要结合患者病情、经济承受能力等选择手术方式，尽量减少脑出血对患者及患者家庭的伤害。

两组患者术前一般资料无统计学差异。内镜组手术平均时间为(101.3±15.3)min，术中平均出血量(52.3±7.8)mL。钻孔组手术平均时间为(30.4±5.4)min，术中平均出血量(10.3±3.1)mL。神经内镜手术切口较长，去骨瓣范围大，在内镜直视下清除血肿，并需要缝合硬膜及还纳骨瓣，手术时间较长；神经内镜手术无论对头皮各层组织还是对颅内硬膜、大脑皮层损伤均较微创钻孔引流术大，因此出血量也比微创钻孔引流术大。无论是手术时间还是术中出血量，两种术式比较均存在统计学意义(P<0.05)。

从术后3 d血肿清除率来看，神经内镜血肿清除术(89.7±4.2)%要优于微创钻孔引流术(68.2±6.0)%，两种手术方式血肿清除率存在统计学差别(P<0.05)。微创钻孔引流术因无法做到确切止血，手术中不能大量抽吸血肿，以免引起再次出血，大部分需要术后第2天经向血肿腔内注射尿激酶来促进血肿排出。而神经内镜可直视下清除血肿，并且术中可及时发现出血责任血管进而完成止血。有研究证明神经内镜血肿清除术术后1 d血肿清除率便可达到91%，微创钻孔引流术3 d后才能达到较高的血肿清除率[13]。

神经内镜组平均住院时间(11.5±3.4)d，微创钻孔引流组平均住院时间(14.1±3.6)d，存在统计学意义(P<0.05)。这可能与神经内镜血肿清除率高，减少血肿及其分解产物对大脑组织的物理及化学刺激从而减轻了脑组织水肿的持续时间有关[14]。

两组患者术后死亡、再出血、消化道出血、癫痫发病例数无统计学意义。内镜组的颅内感染、肺部感染出现例数较钻孔组少，存在统计学意义(P<0.05)。尽管微创钻孔引流术将引流管经皮下隧道从切口远端引出头皮，患者感染几率仍加大，这可能与置管时间有关。神经内镜手术有效缩短术后引流时间，减少术后引流管注射尿激酶等再次污染的机会，可能也降低了颅内感染的风险。同时内镜组患者短期内恢复较快，能完成自主咯痰、翻身的时间较早，患者肺部炎症出现较少。

术后6个月BI及GOS评分，内镜组均略高于钻孔组，但差异均无统计学意义(P>0.05)。表明两种术式对于改善患者神经功能及日常生活能力差异不大，对于改善患者的长期预后，两组手术方式并无显著差异，神经内镜清除颅内血肿并不能改善患者远期预后。

综上所述，神经内镜血肿清除术具有更高的血肿清除率，术中出血少，明显缩短住院时间；无需长期留置引流管，减少颅内感染可能性；患者肺部功能恢复较快，减少肺部感染可能性。对于改善患者的长期预后，两组手术方式并无显著差异，但神经内镜血肿清除术手术时间长、费用高，致使部分贫困家庭无法负担。在选择手术方式时仍要结合患者自身情况个体化治疗。