MLR及PAB与NSTEMI患者冠脉病变程度及风险的相关观察

孔洁，徐兆龙

(锦州医科大学第一附属医院心血管内科，辽宁 锦州 121000)

在冠心病分型中，非ST段抬高型心肌梗死(NSTE-ACS)发病率逐年上升，因其心电图表现不典型、冠脉病变复杂、预后不佳、易误诊误治等临床特点，故早期关注NSTEMI患者存在的危险因素有助于判断预后并指导临床治疗。大量研究证实[1]，炎症反应贯穿冠脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)形成的整个过程，单核细胞/淋巴细胞计数比值(MLR)是近年来新研究发现的复合炎症指标[2]，而PAB是机体应激时反应较敏感的负急相时性蛋白，二者均有基础实验表明参与粥样硬化发生发展的全过程，且与冠脉狭窄程度及预后MACE事件发生有相关性[3]，但二者在NSTEMI人群中关于冠脉狭病变及风险性的研究报道较少。

目前国内外对非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者的早期预后评估均采用2014年美国ACC/AHA颁布的GRACE评分系统[4]，但GRACE评分系统没有纳入冠脉造影的影像学结果，而Gensini评分系统则是基于冠脉狭窄情况，弥补了GRACE评分系统的缺陷。本实验主要将两个评分系统结合，用Gensini评分描述冠脉病变情况，用GRACE评分评估NSTEMI患者预后风险，综合分析MLR、PAB水平与两个评分之间的关系，探索NSTEMI患者评估预后风险性的新指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2019年5月于锦州医科大学第一附属医院心内科首次诊断NSTEMI患者157例，均经冠脉造影证实，其中男97例，女60例，平均年龄(62.03±9.84)岁。所有患者均在发病72 h内入院。冠心病组根据Gensini积分三分位数分组，低分组(≤40分，n=53)、中分组(41～86分，n=71)、高分组(>87分，n=33)。再依据GRACE评分分为低(≤108，n=32)、中(109～140，n=42)、高危(>140，n=83)3组。

1.2 方法

所有患者入院后立即抽血化验血细胞分析、肝肾功、心肌组合3项、凝血5项、BNP等。次日空腹测量血糖、复查心肌酶谱。记录患者基本资料如生命体征、年龄、性别、危险因素史，冠脉造影或PCI术后记录冠脉病变情况及转归，计算MLR、Gensini评分、GRACE评分。病情平稳后行超声心动图检查。所有患者术前术后均给予冠心病二级预防用药。

1.2.1 冠状动脉狭窄程度、风险预后评分

(1)本实验用Gensini评分衡量冠脉狭窄情况[5]，术中将左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉中至少1支血管内径狭窄≥50%确诊为冠心病，评分细则，见表1；(2)本研究采用GRACE评分系统评估NSTEMI患者院内死亡风险。共包括7个危险因素:年龄、心率、收缩压、killip分级、是否有已知的心脏骤停、心肌酶变化、ST段下移改变。最终积分由网络提供的GRACE 1.20版计算软件获得。

表1-1 冠脉Gensini积分标准

表1-2 冠脉Gensini积分标准(%)

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 Gensini积分各组一般资料及实验室检查

Gensini积分各组在男性比例、高血压病、血脂参数、肌酐(CR)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、血小板计数(PLT)、红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)、超敏肌钙蛋白(hs-TnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、射血分数(EF)方面差异无统计学意义(P>0.05)。在年龄、吸烟、糖尿病、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(NC)、单核细胞计数(MON)、淋巴细胞计数(LYM)、B型钠尿肽(BNP)、MLR、PAB方面差异有统计学差异(P<0.05)。另外，NSTEMI患者随Gensini积分分位增高，MON、MLR、BNP值也呈上升趋势，而PAB、LYM则随Gensini积分升高而降低，见表2。

表2 Gensini积分各组基本资料及实验室检查对比

2.2 GRACE评分各组一般资料及实验室检查

比较GRACE评分3组患者之间的基础资料，可见年龄、吸烟、糖尿病、MLR、Gensini积分、BNP随GRACE危险分度增加而增加(P<0.05)，而PAB值及LYM则相反，GRACE评分越高，PAB值及LYM越小(P<0.05)。3组患者的血脂4项、CR、hs-TnI、CK-MB、ALT、AST、WBC、NC、MON、LYM、PLT、EF方面差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 GRACE评分各组基本资料及实验室检查对比

2.3 MLR、PAB与Gensini积分及GRACE评分相关性研究

所有患者MON、MLR值均与Gensini积分呈正相关(r=0.386,P<0.001；r=0.425,P<0.001)，而PAB、LYM与Gensini积分呈负相关(r=-0.470,P<0.001；r=-0.173,P=0.008)，见表4；MLR与GRACE评分呈正相关(r=0.324，P<0.001)，PAB及LYM与GRACE评分呈负相关(r=-0.503,P<0.001；r=-0.210,P=0.008)，其中Gensini积分与GRACE评分相关性最大(r=0.652，P<0.001)。MON显示与GRACE评分无相关性(P>0.05)，见表5。

表4 MLR、PAB等指标与Gensini积分相关系数及P值

表5 MLR、PAB等指标与GRACE评分相关系数及P值

2.4 Gensini高分组的多元有序Logistic回归分析

将Gensini积分分组设置为因变量，先进行单因素回归分析去除混杂因素，根据结果，将年龄、糖尿病、吸烟、高血压、MLR、BNP、EF、PAB列入自变量，进行多元有序Logistic回归分析，可见年龄、吸烟、MLR、BNP、PAB是Gensini高分组的独立预测因子(P<0.05)，其中年龄、吸烟、MLR、BNP是危险因素，而PAB是保护性因素，见表6。

表6 校正后Gensini高分组的独立预测因子

2.5 MLR、PAB及二者联合对高危GRACE组的诊断价值

对NSTEMI患者行MLR、PAB及二者联合诊断高危人群的效率分析，MLR、PAB各自及联合诊断GRACE高危组的cutoff、AUC、se、sp分别为(0.325，0.782，80.1%，62.4%)vs(208，0.785，69.7%，78.9%)vs(0.325，0.786，81.8%，63.3%)，见表7。由此得出，二者联合诊断GRACE高危组的效能略高于单一MLR或PAB指标，见图1。

图1 MLR、PAB及联合预测因子诊断GRACE高危组的ROC曲线

表7 MLR、PAB及二者联合ROC曲线结果分析

3 讨 论

NSTEMI主要发病机制是冠脉固定狭窄基础上斑块破裂，致管腔不完全堵塞。从病理生理学角度，目前大部分研究支持“慢性炎症学说”是AS发展的核心因素[6]，单核细胞、淋巴细胞都属于白细胞家族，斑块形成初期，诸多因素致内皮功能紊乱，激活了冠脉慢性炎症的级联反应，大量单核细胞募集到血管内膜下分化成巨噬细胞，通过自身清道夫受体吞噬氧化型LDL后渗出血管壁，生成泡沫细胞，削弱斑块纤维帽，降低斑块稳定性。同时这些白细胞家族也释放活性物质如氧自由基、炎症因子、蛋白水解酶等，降解细胞外基质导致斑块破裂风险升高[7]。

最新研究表明，免疫应答功能降低也加速AS的进程。Moro-Garcia等人研究表明发生急性心肌缺血患者体内细胞免疫与体液免疫的稳态失衡，使炎症级联反应扩大，加速淋巴细胞凋亡，其数量的减少与斑块不稳定性及冠心病的不良预后密切相关[8]。前白蛋白是通过促进淋巴细胞的成熟参与全身炎症反应，既往研究表明[9]，急性心肌梗死患者早期PAB水平下降，与非MACE组相比，MACE组炎症指标hs-CRP明显增加，冠脉病变累及范围更广。AMI患者的PAB下降机制可能如下：(1)AMI的发生加速炎症级联反应过程，释放大量IL6、IL8、TNF-α、GC等炎症介质，负反馈下调前白蛋白mRNA的表达；(2)PAB是体内非特异性宿主防御物质，心肌缺血损伤后，PAB参与坏死物质的清除，发挥抗炎、抗氧化过程而被不断消耗；(3)若合并发热、呕吐、心衰等临床表现，机体处于负氮平衡状态，进一步降低PAB在外周血水平[10]。与STEMI患者相比，NSTEMI患者具有冠脉病变复杂、临床表现不典型、发病年龄高、远期心功能差等特点[11]。故国际上建议NSTE-ACS患者应尽早进行GRACE危险分层，积分越高，预示心血管不良事件发生率越高、住院期间及出院后6个月死亡风险越大[12]，提示临床医生应尽早行冠脉支架植入术开通冠脉血流，以挽救濒死心肌，但GRACE评分仅纳入了年龄、心率、收缩压、killip分级、是否有已知的心脏骤停、心肌酶变化、ST段改变这7项内容，缺少冠脉本身病变情况及炎症因子等指标。Khandelwal G等人观察160例不稳定心绞痛患者，发现冠脉病变严重程度(Gensini积分)与GRACE、Pursuit、TIMI3种风险评分系统之间有正向相关性[13]。本实验Spearson相关分析结果示，NSTEMI人群中Gensini评分与GRACE积分呈正比且有显著相关性(r=0.652，P<0.001)，表明冠脉狭窄程度越重、累计罪犯血管支数越多，NSTEMI患者临床预后越差。

本文已通过实验证明，冠脉病变严重程度及GRACE评分均与MLR呈正相关，与PAB水平呈负相关，通过回归分析可见除传统危险因素如吸烟、年龄等，MLR、PAB水平是NSTEMI患者高Gensini积分的独立预测指标(P<0.05)。ROC曲线表明此二指标联合诊断GRACE高危组效能明显高于MLR及PAB单一指标。JI HH等人研究表明，MLR是预测冠心病独立危险因素，与冠脉严重程度成正比[14]。Fan等人结果示高MLR值增加冠脉粥样斑块的不稳定性，易诱发冠脉事件的发生[15]。与本文研究结果一致，提示炎症反应加速冠脉粥样斑块的进展并能预测心肌梗死的危险程度。

本实验有局限性：本研究有局限性：本研究为回顾性分析NSTEMI患者入院第一次血象、肝功结果，该结果受既往用药、发病时间等因素影响，且样本量较少，缺少对患者近期及远期MACE事件的观察。本研究联合Gensini积分及GRACE评分，旨在说明MLR、PAB水平可独立预测NSTEMI患者冠脉狭窄程度，二者联合能更好的评估近远期心血管不良事件及死亡风险。建议临床医生对入院患者进行危险分层时，充分结合MLR及PAB指标，尽早筛选出高风险人群，提供最佳诊疗策略，改善患者临床预后。