早期应用肌松剂联合机械通气治疗中重度急性呼吸窘迫综合征的临床效果

宋德彬 黎代强 黄敬应 黄 营

广西壮族自治区贺州市人民医院重症医学科，广西贺州 542899

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺泡上皮细胞或肺毛细血管内皮细胞损伤引起的弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致急性低氧呼吸功能不全或呼吸衰竭[1]。ARDS 是ICU 常见的危重症疾病，病死率很高[2]。2011 年欧美重症医学会专家制定了ARDS的诊疗指南[3]，定义ARDS 中重度分级标准为氧合 指 数（oxygenation index，OI）≤200mm Hg，且PEEP ≥5cm H2O。肌松剂是一种非机械通气的治疗方法，顺阿曲库铵可松弛肌肉，使机械通气易于进行。2016 年《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）》[4]提及了肌松剂阿曲库铵可能有助于降低中重度ARDS 患者的病死率，但尚未对该证据推荐等级评价。本研究观察了早期应用肌松剂顺阿曲库铵联合机械通气在中重度ARDS 患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院医学伦理学会批准及认可，患者均知情知悉并同意本研究内容。将我院2019 年1 月～2020 年4 月ICU 接收的中重度ARDS 患者80 例作为研究对象，采用Excel2007 软件编序号（1 ～80），随机抽取其中40 个序号为对照组，其余序号为观察组。对照组患者中，男29 例，女11 例；年龄42 ～70 岁，平均（48.6±9.1）岁；APACHE Ⅱ评分17 ～25 分，平均（21.2±3.6）分；原发疾病：肺炎24 例，脓毒症6 例，创伤6 例，急性重症胰腺炎4 例；ARDS 2012 年“柏林标准”病情分级：中度31 例，重度9 例。观察组患者中，男26 例，女14 例；年龄38 ～67 岁，平均（48.1±9.8）岁；APACHE Ⅱ评分16 ～27 分，平均（21.64±4.05）分；原发疾病：肺炎26 例，脓毒症7 例，创伤4 例，急性重症胰腺炎3 例；病情分级：中度28 例，重度12 例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）诊断均符合2011 年欧美重症医学会专家制定的ARDS “柏林标准”[3]；（2）年龄≥18 岁，＜75 岁；（3）ICU 入住时间＞48h。排除标准：（1）疾病终末期；（2）伴凝血障碍、恶性肿瘤、风湿免疫性疾病的患者；（3）既往肺叶切除的患者；（4）食管导管插入禁忌证，如食道梗阻、穿孔、食管胃底静脉曲张者；（5）溴离子过敏者；（6）支气管哮喘、神经肌肉疾病、哺乳或妊娠期妇女；（7）ICU 48h内死亡者；（8）临床资料缺失者。

1.3 治疗方法

两组患者积极治疗原发疾病，包含抗感染、营养、液体管理，血流动力学及生命体征监测等。机械通气参考2016 年中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学组发布的《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）》[4]中关于肺保护通气策略。机械通气：患者取仰卧位，床头抬高30°；通气模式：容积模式，初始潮气量（VT）为6ml/kg，然后根据预计体重（predicted body weight，PBW）设置，PBW 计算公式为女性PBW（kg）=[45.5+0.91×（身高cm-152.4）]，男 性PBW（kg）=[50+0.91×（身 高cm-152.4）]。当气道平台压＞30 cm H2O，降低VT，最低为4mL/kg，伴严重呼吸困难或酸中毒的患者，VT 最高可至8mL/kg。机械通气目标：维持指脉氧饱和度＞95%；呼吸频率（RR）：16 ～20 次/min；血氧分压（PaO2）＞60mm Hg；酸碱度pH：7.35 ～7.45；血CO2分压（PaCO2）：35 ～50mm Hg。

观察组在常规治疗及机械通气基础上，自患者入ICU 后采用肌松药物顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20060869）静脉滴注，起始剂 量 为0.5 ～0.8mg/（kg·h），4 ～6h 后 以 微 量泵静滴0.3 ～0.6mg/（kg·h），维持治疗48h。对照组给予安慰剂芬太尼（宜昌人福药业有限公司，H20054171）0.3 ～0.7µg/（kg·h）镇静治疗。治疗时间为入ICU 内至可过渡到普通病房；随访截止时间为患者出ICU 或在ICU 内病死。

1.4 观察指标及评价标准

对两组患者入ICU 时及ICU 48h 的APACHE Ⅱ评分进行比较分析。APACHE Ⅱ评分含年龄、急性生理病理改变及慢性健康状况三个维度。急性生理病理评分包含体温、心率、平均血压、呼吸频率、血氧饱和度、pH 值、血碳酸氢根、血清钠、血清钾、血肌酐、血细胞比积、白细胞计数、格拉斯哥昏迷评分项目；慢性健康状况评分为评价既往器官功能不全或免疫抑制病史。得分范围为0 ～71 分，得分越高，提示病情越严重，病死率风险越高[5]。

比较两组患者的ICU 病死率、ICU 获得性肌无力（intensive care unit acquired weakness，ICUAW）、呼吸机相关性肺损伤（ventilator-induced lung injury，VILI）、人- 机对抗发生情况。ICU 病死率：患者在ICU 内的死亡率。ICUAW[6]：膈肌无力、不易脱离呼吸机，四肢无力、麻痹、腱反射减弱、感觉神经功能减退。VILI[7]：符合肺泡外气体及弥漫性肺损伤诊断标准。人- 机对抗[8]：非同步式呼吸，含气流不同步，呼吸机供气时，患者处于呼气状态；呼吸机停止供气时，患者处于吸气状态。

比较两组患者的机械通气时间及ICU 住院时间。

1.5 统计学处理

数据处理采用SPSS22.0 统计学软件，计量资料用均数± 标准差（± s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组入ICU时及ICU 48h的APACHE Ⅱ评分比较

两组患者入ICU 48h 的APACHE Ⅱ评分均低于入ICU 时，差异有统计学意义（P ＜0.05）；观察组入ICU 48h 的APACHE Ⅱ评分低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组患者入ICU时及ICU 48h的APACHE Ⅱ评分比较（± s，分）

表1 两组患者入ICU时及ICU 48h的APACHE Ⅱ评分比较（± s，分）

组别 n 入ICU时 入ICU 48h t P对照组 40 21.20±3.65 15.54±2.68 8.691 ＜0.01观察组 40 21.64±4.05 13.21±2.04 10.736 ＜0.01 t 0.510 4.143 P 0.611 ＜0.01

2.2 两组ICU病死率、ICUAW、VILI及人-机对抗发生率比较

两组患者的ICUAW 发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；观察组患者的ICU 病死率、VILI 及人- 机对抗发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 两组患者ICU病死率、ICUAW、VILI及人-机对抗发生率比较 [n（%）]

2.3 两组机械通气时间及ICU住院时间比较

观察组患者的机械通气时间、ICU 住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表3。

3 讨论

顺阿曲库铵肌松活性比阿曲库铵强50%，主要通过竞争胆碱能受体，阻断乙酰胆碱的传递而发挥作用，且可被新斯的明等抗胆碱酯酶药物所逆转。顺阿曲库铵神经肌肉阻滞作用时为等效量泮库溴铵的1/3，肌松强度约为阿曲库铵的3 倍；是一种起效快、恢复快，不释放组胺，对心血管系统影响轻微，无蓄积、代谢产物，且无毒的理想肌松药物。研究发现，顺阿曲库铵肌松时效短，且不经肝肾代谢，大剂量应用亦不释放组胺，更适合于肝肾功能障碍患者的机械通气管理[9]。

表3 两组患者机械通气时间及住院时间比较（± s，d）

表3 两组患者机械通气时间及住院时间比较（± s，d）

组别 n 机械通气时间 ICU住院时间对照组 40 6.18±1.63 7.42±1.75观察组 40 5.09±1.28 6.20±1.42 t 3.326 3.642 P＜0.01 ＜0.01

本研究结果显示，两组患者入ICU 48h 的APACHE Ⅱ评分均低于入ICU 时，差异有统计学意义（P ＜0.05）；观察组入ICU 48h 的APACHE Ⅱ评分低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。说明早期应用肌松剂联合机械通气能显著降低中重度ARDS 患者的APACHE Ⅱ评分。APACHE Ⅱ评分是评估患者病理改变及健康状态的重要指标，多数学者[10-11]支持APACHE Ⅱ评分在ICU 患者预测死亡中有重要价值，APACHE Ⅱ评分越高，患者的病情越危重，病死风险就越高。以往限制肌松剂在ARDS 患者早期应用的主要原因是担忧大剂量使用肌松剂经静脉连续输注后，易引起ICUAW[12]。ICUAW 是机械通气患者常见的并发症，其可使患者脱呼吸机时间延长2 ～7 倍，器官插管拔管失败率风险增加2 倍，肢体无力，还可显著延长卧床时间及卧床相关并发症的发生，如胃肠道功能紊乱、谵妄、营养不良、深静脉血栓等。本研究结果还发现，两组患者的ICUAW 发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。说明早期应用肌松剂于中重度ARDS 患者的治疗中，并不会增加ICUAW 的发生率，本研究结果与Paramore 等[13]研究结果基本一致。

本研究结果还显示，观察组患者的ICU 病死率、VILI 及人- 机对抗发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。提示早期肌松剂在中重度ARDS患者中应用可降低ICU病死率、VILI及人-机对抗发生率。一项针对中重度ARDS 患者应用肌松剂的RCT 研究[14]发现，与安慰剂比较，早期应用肌松剂可有效降低中重度ARDS 患者的病死率、ICU 病死率及28d 病死率。顺阿曲库铵在ARDS 患者中应用的目的：（1）肌松剂可增加胸壁肺的顺应性，消除与呼吸机的对抗。张笃飞等[15]研究发现，顺阿曲库铵在用药2min 即可消除小儿机械通气中的人- 机对抗。（2）ARDS 患者肺复苏后有抽搐风险，肌松剂可改善抽搐引起的严重缺氧。（3）降低生理代谢需求，减少呼吸肌作功，保护自主呼吸功能，降低VILI 风险。（4）控制过度换气，降低颅内压，预防脑水肿。（5）顺阿曲库铵还具备神经肌肉阻滞效果，可缓解人- 机对抗，保护气道黏膜屏障功能，阻止炎症细胞活化后进入肺内，降低气压伤、气胸及VILI 的发生。Naguib 等[16]发现，ARDS 患者经48h 的神经肌肉阻滞剂治疗后，肺组织中的炎症因子IL-1β、IL-6、IL-8 均明显降低。本研究结果显示，观察组患者的机械通气时间、ICU 住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。说明早期应用肌松剂可降低ARDS 患者的机械通气时间及ICU 住院时间，这与早期应用肌松剂顺阿曲库铵有助于减少呼吸肌受累，保护自主呼吸功能，降低VILI，减轻ARDS 患者全身炎症损伤[17]有关。

综上所述，中重度ARDS 患者早期应用肌松剂顺阿曲库铵可高效消除人- 机对抗，减少呼吸机相关性肺损伤的风险，降低ICU 病死率，改善APACHE Ⅱ评分，缩短机械通气时间及ICU 住院时间。由于本研究样本量有限，关于ARDS 患者早期应用肌松剂顺阿曲库铵的临床效果有待进一步开展多中心、大样本的研究。