副肿瘤性边缘性脑炎1例并文献复习

2020-11-17罗林城游曼清范惠明魏海龙王宋平

中国医药科学 2020年20期

杨扬罗林城游曼清范惠明魏海龙王宋平

1. 四川省乐山市人民医院呼吸与危重症医学科，四川乐山 614000；2. 西南医科大学附属医院呼吸与危重症医学一科，四川泸州 646000

边缘性脑炎（LE）是一类选择性累及海马、杏仁核、岛叶等边缘结构的神经系统炎症性疾病，呈急性或亚急性发病，以精神行为异常，癫痫发作（起源于颞叶）和记忆力障碍为主要症状[1]，脑电图和影像学符合边缘系统受累，脑脊液检查提示炎性改变，是自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）的重要表现形式。最早在1968 年由Corsellis等[2] 提出，认为与肿瘤相关，故又称为副肿瘤性边缘性脑炎（paraneoplasticlimbic encephalitis，PLE），最常见合并小细胞肺癌，在乳腺癌、淋巴瘤、非小细胞肺癌、睾丸癌或胸腺瘤等的个案报道中，也曾出现[3-4]。由于肿瘤的诸多并发症，如颅内转移、代谢性或中毒性脑病、肿瘤的放化疗产生的不良反应等，使得其可产生诸多的神经精神系统症状，导致PLE 的诊断极具挑战性。提高PLE 的早期诊断率，对改善患者的预后至关重要。现将我院收治的1 例及文献检索的11 例PLE 患者的临床资料进行回顾性分析，旨在提高临床医生对本病的认识，早期明确诊断。

1 资料与方法

1.1 临床特征

我科收治的1 例及文献检索的11 例PLE 患者，男8 例，女4 例，发病年龄15 ～71 岁，中位发病年龄53 岁。其中，好发年龄主要集中在54 ～69 岁（6/12）；病程3 ～120d，中位病程28.9d。癫痫发作是最常见的初发症状（7/12）。10 例患者存在认知功能障碍，1 例无法评估，10 例患者出现不同程度的精神症状（如幻觉、妄想、记忆力不同程度减退等），8 例患者出现意识障碍，见表1。

1.2 主要辅助检查

1.2.1 脑电图 2 例未做，2 例治疗后复查正常，1 例正常，4 例全面慢波，1 例临界脑电图表现，1 例轻中度异常，1 例发作性癫痫放电。

1.2.2 影像学表现 12 例患者均行头颅磁共振检查，其中2例正常，海马受累有2例，单侧病灶有3例，双侧病灶有5 例，脑膜炎表现1 例，多发性腔隙性脑梗死表现1 例。

1.2.3 脑脊液检查 2 例患者未行脑脊液检查，脑脊液白细胞升高有4 例，脑脊液正常有6 例。

1.2.4 肿瘤筛查 8 例患者诊断为小细胞肺癌（5 例经过纤支镜检查确诊，2 例经锁骨上淋巴结活检[5]确诊，1 例经肺穿刺活检确诊），畸胎瘤[6]2 例，胸腺瘤2 例。

2 结果

合并小细胞肺癌的8 例患者，4 例放弃治疗，4 例接受铂+ 依托铂苷二联方案化疗；2 例胸腺瘤及2 例畸胎瘤患者均接受手术治疗。追踪随访0.5 ～20 个月，中位随访时间10.3 个月，死亡的有4 例，均为小细胞肺癌，获得症状完全缓解的有4 例（2 例小细胞肺癌，2 例畸胎瘤），症状部分改善的有4 例（2 例小细胞肺癌，2 例胸腺瘤）。

3 讨论

PLE 是肿瘤在中枢神经系统出现的“远隔效应”，与肿瘤自身的转移及侵犯无关，多早于肿瘤的确诊出现。目前，多数的看法是PLE 是自身免疫介导的并发症，位于中枢神经系统的抗原可能与肿瘤抗原类似（即神经肿瘤抗原），位于神经系统以外的神经肿瘤抗原触发了机体的免疫保护应答，当抗体和细胞毒性T 细胞穿过血脑屏障与表达有相同的神经肿瘤抗原的神经元反应时，这种免疫应答即对中枢神经系统组织产生毒副反应，而此类抗原在边缘系统（如杏仁核、海马、海马旁回、下丘脑、隔核、扣带回、眶回和颞极）密集，从而出现一系列特定的神经精神症状[7]，如急性或亚急性心境和行为异常、短期记忆障碍、认知功能障碍，也可能发生下丘脑功能障碍，表现为过热、嗜睡和内分泌异常，癫痫发作最常见[1，8]。本次文献复习的病例中，癫痫发作也是最常见的症状（7/12）。

近年来，对PLE 患者的随访发现，其体内存在一些特异性抗体，可为肿瘤的早期诊断提供参考，评估治疗效果及预测复发。如抗Hu 抗体（1 型抗神经元细胞核抗体），常见于SCLC 和结肠癌；抗Ma2 抗体（也被称作抗Ta 抗体），常见于非小细胞肺癌和睾丸生殖细胞瘤中；抗CV2/CRMP5（脑衰蛋白反应调节蛋白-5，the collapsin responsemediator protein-5）抗体，最常见的与之相关的肿瘤是SCLC、胸腺瘤和乳腺癌[9]。PLE 最常见于小细胞肺癌，本次文献复习检索的病例中，小细胞肺癌占据了66%（8/12），与文献报道的一致[10-11]。

对于PLE 的治疗，针对原发肿瘤进行相应治疗仍然是一切治疗的“基石”，免疫抑制治疗，如糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白和血浆置换或有一定效果，当免疫治疗失败后，可考虑给予环磷酰胺或利妥昔单抗治疗[12]。伴有癫痫发作的患者应使用抗癫痫药物（antiepileptic drugs，AED）控制症状，大多数患者在接受系统治疗后不需要长期AED 治疗[13]。