镇痛泵自控在儿童漏斗胸Nuss术后镇痛的疗效观察

万 琳 王蓓旎

Nuss手术是一项微创技术，通过外侧或双侧胸廓小切口置入弧形不锈钢杆。钢杆通过外侧切口插入胸骨下方，接下来用力旋转抬起胸骨和肋骨[1]。术后疼痛是巨大的，也是术后最大的不良反应。缓解术后疼痛成为术后护理首要问题[2]。静脉镇痛泵是每个患儿都会选择的镇痛措施。本研究通过对镇痛泵自控和不加自控的效果进行比较，判断镇痛泵自控镇痛是否具有优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月-2017年12月，本院行NUSS术患儿80例，年龄3～9岁，随机分为两组，实验组40例，其中男34例，女6例；对照组40例，其中男31例，女9例。两组患儿年龄、性别比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 静脉镇痛泵采用舒芬太尼，舒芬太尼2 ug/kg+托烷司琼0.1 mg/kg+生理盐水至100 mL。背景剂量2 mL/h，患者自控镇痛（Patient Controlled Analgesia,PCA）每次0.5 mL，锁定时间15 min，镇痛时间48 h。根据使用镇痛泵类型分为两组：①实验组：术后外周静脉置管接镇痛泵，每小时PAC一次。②对照组：术后常规外周静脉置管接镇痛泵（每小时2 mL自动泵入）；由于儿童自身感受不一，我们采用客观评分的方法进行评估疼痛程度，镇痛评分采用FLACC评分法评分[3]，所有患儿FLACC评分＞4分以上，告知医师遵医嘱美林口服镇痛。

1.3 观察内容 术后镇痛期间于2 h、4 h、8 h、12 h、24 h记录患儿心率、血压、呼吸、经皮氧饱和度等生命体征。镇痛评分采用FLACC疼痛评分总评分最低0分，最高10分，分数越高疼痛越明显。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量数据使用平均值±标准差的方法表述，采用配对t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

所有患儿舒芬太尼及托烷司琼药物用量按照儿童体质量，带泵时间为48 h。镇痛泵运转情况良好，无明显并发症及不良反应：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、肠蠕动及进食无明显差异。术后无明显体温波动。

2.1 两组患儿术后镇痛后不同时间的心率比较 两组患儿术后2 h、4 h及8 h心率比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；而12 h和24 h差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患儿术后镇痛后心率比较（x± s，次/min）

2.2 两组患儿术后镇痛后不同时间收缩压比较 实验组患儿术后2 h、4 h、8 h、12 h血压与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。而24 h差异无统计学意义（P＞0.05），为了便于统计，选择收缩压数值进行统计分析。见表2。

表2 两组患儿术后镇痛后收缩压比较（x± s，mmHg）

2.3 两组患儿术后镇痛后不同时间呼吸比较 实验组患儿术后2 h、4 h、8 h呼吸频次高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；12 h和24 h差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患儿经皮氧饱和度情况比较，所有患儿经皮氧饱和度监测均在95%以上，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患儿术后镇痛后呼吸比较（x± s，次/min）

2.4 两组患儿术后镇痛效果比较 镇痛效果采用FLACC评分观察[5]，实验组患儿术后2 h、4 h、8 h评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患儿12 h和24 h评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患儿术后镇痛后FLACC评分比较（±s，分）

表4 两组患儿术后镇痛后FLACC评分比较（±s，分）

组别 2 h 4 h 8 h 12 h 24 h对照组 4.5±1.1 4.4±0.8 4.4±1.1 3.2±0.5 2.9±0.3实验组 3.5±0.7 2.9±0.5 3.3±0.3 3.1±0.5 2.8±0.4 t 5.63 5.78 8.3 0.23 0.21 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.82 0.83

3 讨 论

Nuss手术治疗漏斗胸已经成为一种常规微创手术，特别是对儿童，治疗效果良好，较传统手术美观。但因为手术肋骨翻转，术后疼痛明显，部分患儿疼痛难忍，特别是术后24 h内。术后疼痛会引起心率加快，恶性呕吐、血压升高等不良反应[4]。漏斗胸患儿通常要求卧床制动，术后剧烈疼痛会使患儿无法平复，容易影响术后效果，给患儿带来巨大痛苦，因此，术后镇痛显得非常重要[5]。

漏斗胸手术术后疼痛持续，患儿通常无法忍受，术后镇痛泵的应用是一个良好的选择；舒芬太尼对术后镇痛有着良好的效果，副作用轻[4]；我院采用舒芬太尼进行镇痛，随着镇痛泵自控的应用，术后除了常规的护理外，对镇痛泵自控和非自控进行了比较，术后均采用舒芬太尼镇痛泵进行镇痛。两组在不良反应方面，部分患儿出现轻度恶心，早期进食不佳，但差异无统计学意义。

心率改变是术后疼痛的一个评价指标，术后疼痛明显心率会明显增快，尽管有很多因素会导致术后心率增快，包括体温、术后情绪反应等[5]。本研究通过仔细观察，体温控制正常范围之内，分别在术后不同时段进行心率测量记录，实验组患儿每小时PCA一次，心率平稳，波动不大；而对照组患儿心率在早期明显增快，后期逐渐平稳，可能与疼痛逐渐减轻有关。同时对血压和呼吸进行了监测，早期血压和呼吸镇痛泵自控组较非自控组明显低，基本位于正常水平，患儿相对平稳。血压和呼吸是反映术后疼痛的重要指标，当疼痛明显或加重时，身体出现应激反应，心率、血压、呼吸会随之发生改变，出现升高，继而出现烦躁不安、哭闹等[4-6]。考虑到儿童漏斗胸术后疼痛明显，本实验组病例通过术后镇痛泵自控，每小时PCA一次，进行持续镇痛，减轻患儿术后疼痛的反复发作；患儿术后相对情绪平稳，无烦躁不安，术后护理相对简单，患儿配合度高，能够更加配合治疗，生命体征较非自控组更加平稳。

镇痛效果上看，采用了FLACC评分法进行客观评估。FLACC镇痛效果评分法是儿童常用的客观的疼痛评估方法，多用于儿童术后疼痛等评估，评分越低，疼痛越轻，10分为满分，疼痛明显，评分大于4分时，通常需要进行镇痛干预[5]。本研究分别对患儿术后各个阶段进行评分，结果提示与生命体征改变等情况类似，实验组早期评分较对照组明显低，表明早期自控镇痛泵的使用可以很好的达到镇痛效果，使患儿处于一种相对平稳的状态；而对照组患儿有时需要口服镇痛药物进行镇痛。因此，可推测镇痛泵自控定时给药，可以维持镇痛药物血液浓度平稳，达到平稳持续镇痛的目的，患儿疼痛不明显，情绪平稳，则疼痛会减轻，形成良性循环，从而获得良好的术后康复，平稳度过围手术期。

本研究中，无论从生命体征观察，还是镇痛效果评分来看，镇痛后期即24 h的统计分析中，两组差异无统计学意义，所以评估后期普通的镇痛就可以到达减轻疼痛到可承受范围内。所以，尽管本研究中，24 h内镇痛泵自控仍然会持续给药，根据观察结果，我们建议后期可以逐渐减少给药或扩大给药间隙，以避免可能出现的镇痛药物的不良反应，尽管本观察研究中在实验组没有观察到的更加严重的不良反应。

综上所述，儿童漏斗胸Nuss手术成为常规[7]。患儿术后疼痛难忍，疼痛是影响术后围手术期恢复的重要因素，镇痛泵已经作为常规使用，随着镇痛泵药物的发展，目前镇痛泵所引起的不良反应已经很小。镇痛泵自控的发展为持续平稳镇痛提供了很好的支持，通过本研究，我们可以看出镇痛泵自控可以为儿童漏斗胸术后提供不增加不良反应，且持续、平稳、有效的镇痛效果，值得推广使用。