加速康复在子宫内膜癌患者中的应用

周 翠

子宫内膜癌是女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤20%～30%[1]。加速康复外科（ERAS）是指在围手术期综合运用一系列有循证医学证据的优化措施，可以减轻或避免手术应激及并发症的发生，加速患者的术后康复，目前已广泛应用于胃肠外科、胸外科等外科领域中，并取得显著成效[2]。随着2016年《快速康复外科理念在妇科/妇科肿瘤的应用指南》及2018年《妇科手术加速康复的中国专家共识》[3-4]的发布，我科引导护理人员结合临床实际将其运用于子宫内膜癌围手术期患者中，取得显著效果。现汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为我院2019年1月- 2019年7月收治的59例子宫内膜癌患者，年龄28～65岁，平均年龄（45.62±9.58）岁。①纳入标准：诊断性刮宫病理确诊子宫内膜癌；无糖尿病、严重心脑肝肾并发症；神志清楚，文化程度小学及以上，沟通无障碍，愿意配合。②排除标准：保护性医疗患者；合并其他恶性肿瘤或转移性子宫内膜癌患者。③剔除标准：术后病情加重，出现严重并发症或转入ICU患者；因不可抗因素停手术患者。其中2019年1月-3月收治的29例患者列为对照组，2019年5月-7月30例患者列为观察组。两组患者在年龄、文化程度、手术方式、手术时间、术中出血量、疾病分期等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对患者实施常规护理，包括疾病相关知识宣教、向患者交代术前注意事项、手术配合、术后对症护理等常规护理措施。

1.2.2 观察组 对患者实施加速康复护理。

1.2.2.1 成立“快速康复”医疗护理工作小组 在护士长及科主任的倡导下，联合手术室、麻醉科、输血科、营养师、医管家等组成多学科团队，正式启动ERAS。笔者承担联络员。

1.2.2.2 院前评估与跟踪 改良现有的预住院流程，增加两次医护评估，进一步排除手术禁忌，减少手术停台率及非计划性出院率，确保患者血糖、血压、血红蛋白等符合手术标准。

1.2.2.3 实施快速康复医疗护理 ①术前护理：不常规灌肠，改为口服恒康正清两盒，排大便4～6次即可；术前禁食6～8 h，禁水4 h；不常规备皮，腹腔镜手术用石蜡油清洁脐孔，经腹手术酌情剔除阴阜部位毛发，经阴道全子宫切除不需常规备皮。②术中医护：优化麻醉方式，使用起效快、作用时间短的麻醉剂保证术后快速清醒， 利于术后早期活动；术中不常规放置鼻胃管，不常规放置引流管；为患者实施液体管理，避免补液过多，制定个体化补液方案；术中保温，静脉输入液体加温至37 ℃，确保体温不低于36.0 ℃；术中尽量减少一氧化二氮、阿片类药物、挥发性麻醉剂及新斯的明的使用，可增加丙泊酚的使用，使用致呕性麻醉剂患者预防性使用止吐药。③术后护理：麻醉清醒即饮水，一次约30 mL，当晚进食米汤，少量多次，如有恶心呕吐暂停进食。麻醉清醒鼓励嚼口香糖，促进肛门排气。鼓励尽早床上翻身活动、1 h一次；双上肢双下肢屈伸运动及踝泵运动，每小时15～20下。每周动态评估，每天测腿围，及时准确记录。拔除尿管时间目前无统一标准，加速康复要求尽量缩短留置尿管时间，全子宫切除术后24～48 h拔除尿管，筋膜外全子宫切除术后3天左右拔除，广泛全子宫切除术术后1个月左右门诊拔除，并常规检测残余尿。根据Caprini风险评估表，患者术后有下肢深静脉血栓（DVT）风险，需采取标准化预防方案，如无禁忌，可使用循序减压弹力袜，遵医嘱予低分子肝素抗凝，结合文献形成科室规范，减少并发症的发生。④术后疼痛评估及管理：术后q4 h进行疼痛评估。使用我院统一疼痛评估工具——长海痛尺评分法结合面部表情，用0～10数字刻度表示疼痛程度，0为无痛，1～3分为轻度疼痛（可忍受，不影响睡眠），4～6分为中度疼痛（轻度影响睡眠，需要镇痛药），7～10分为重度疼痛（影响睡眠，需用麻醉止痛剂），教会患者疼痛自我管理，及时准确记录疼痛评分及处理措施。⑤健康教育和人文关怀：结合患者的疾病及治疗情况，优化健康教育方式，开展个性化人文关怀，给予患者鼓励、理解，指导患者家属给予患者陪伴与支持。发送宣传册等传统的说教及书面材料让患者收益不大，加速康复增加了科室自制配乐视频进行循环播放，大大促进了患者理解，提高了依从性。出院时发放出院小结及出院后护理指导并留下联系方式；出院后1周电话100%随访。

1.3 观察指标 对比两组患者术前心理状态评分（SAS）、术后24 h疼痛评分（VAS）、肛门排气时间、住院时间及术后并发症（主要包括电解质紊乱、肠梗阻、下肢深静脉血栓、尿潴留等）发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件分析数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

对照组患者术后并发症发生率为17.24%（5/29），观察组患者术后并发症发生率为6.67%（2/30），两组差异具有统计学意义（χ2=5.77，P＜0.05）；观察组患者心理状态评分、术后疼痛评分、肛门排气时间、住院时间均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者相关指标的比较（±s）

表1 两组患者相关指标的比较（±s）

组别 n 心理状态评分(分)术后疼痛评分(分)肛门排气时间(h)住院时间(d)对照组2979.41±3.565.96±1.2027.63±3.259.65±4.10观察组3070.11±3.263.01±0.5220.45±2.627.03±3.23 t 10.47 8.15 9.36 2.73 P 0.00 0.00 0.00 0.01

3 讨 论

随着人们生活习惯及生活环境的变化，现阶段临床中子宫内膜癌的发生率呈现逐年增长的趋势，且发病年龄越来越年轻化。加速康复理念属于近年来用于手术治疗过程中的一种高效、全面、整体及优质的护理措施，可减轻患者术后心理应激及手术对机体带来的负面影响，对患者的康复有着重大意义[5]。

本研究结果表明，加速康复运用于子宫内膜癌患者围手术期，能降低患者焦虑水平，减少术后并发症，缩短肛门排气时间，缩短住院日，与其他同类研究结果一致[7]。然而，由于临床实际情况的制约，本研究并没有完全落实相关指南及专家共识推荐的所有措施，加速康复措施有待于进一步深化，医务人员需进一步解放思想，一步步推进加速康复理念，使越来越多的患者受益。