水飞蓟素对糖尿病肾病蛋白尿水平影响Meta分析

王雅灏 王颜刚 周月 王翔 孙胜男 黄雅静

[摘要] 目的 探讨水飞蓟素对糖尿病肾病蛋白尿水平的影响。方法 在PubMed、EMBASE、Cochrane、Web of Science、中国知网、万方数据库和维普中文期刊数据库中检索水飞蓟素治疗糖尿病肾病的文献。根据Cochrane手册对纳入文献进行系统评价，使用RevMan 5.3软件对水飞蓟素是否影响糖尿病肾病蛋白尿水平进行Meta分析。结果 共纳入6篇随机对照试验文献，纳入糖尿病肾病病人426例，其中水飞蓟组213例，对照组213例。与对照组相比，水飞蓟组病人的蛋白尿水平显著降低（SMD=-2.04，95%CI=-3.23～-0.86，P<0.05）。在微量蛋白尿期，水飞蓟素对蛋白尿水平有较好的改善效果（SMD=-3.51，95%CI=-5.49～-1.54，P<0.05）;而在大量蛋白尿期，则未观察到水飞蓟素对蛋白尿的改善作用。结论 在微量蛋白尿期，水飞蓟素能显著改善糖尿病肾病病人的蛋白尿水平。

[关键词] 水飞蓟素;糖尿病肾病;蛋白尿;Meta分析

[中图分类号] R587.24;R979.9  [文献标志码] A  [文章编号] 2096-5532（2020）06-0667-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.178 [开放科学（资源服务）标识码（OSID）]

[网络出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20201016.1124.005.html;

[ABSTRACT] Objective To investigate the effect of silymarin on proteinuria level in diabetic kidney disease （DKD）. Methods PubMed， EMBASE， Cochrane， Web of Science， CNKI， Wanfang Data， and VIP were searched for the articles on silymarin in the treatment of DKD. A systematic review was conducted for the articles according to Cochrane handbook， and RevMan 5.3 software was used to perform a Meta-analysis of the effect of silymarin on proteinuria level in DKD.  Results A total of 6 randomized controlled trials were included， with 426 patients in total （213 in the silymarin group and 213 in the control group）. Compared with the control group， the silymarin group had a significant reduction in the level of proteinuria （SMD=-2.04，95% CI=-3.23 to -0.86，P<0.05）. In the period of microproteinuria， silymarin had a better effect on improving proteinuria （SMD=-3.51，95% CI=-5.49 to -1.54，P<0.05）， while in the period of macroproteinuria， the effect of silymarin in improving proteinuria was not observed.  Conclusion Silymarin can significantly improve proteinuria level in patient with DKD during the pe-riod of microalbuminuria.

[KEY WORDS] silymarin; diabetic nephropathies; proteinuria; Meta-analysis

糖尿病腎病是重要的糖尿病微血管并发症，是慢性肾脏病的重要原因。糖尿病肾病的进行性加重表现为清蛋白尿持续增加以及肾小球滤过率的逐渐下降，最终导致肾功能完全丧失。糖尿病肾病的治疗包括控制血糖、血压以及阻断肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统。一些新型降糖药，如葡萄糖钠转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，也被证明可以改善2型糖尿病病人的肾脏结局[1-2]。但是目前的预防措施以及治疗药物仍不能满足糖尿病肾病病人的治疗需求。中医在糖尿病肾病蛋白尿的治疗方面有深厚的理论基础和丰富的临床经验，中药治疗糖尿病肾病的临床试验已经广泛开展[3]。近些年，现代中药药理学研究快速发展，为中药的精准治疗奠定了基础，很多中药重要的有效成分或组分被证明可以改善临床疗效[4]。水飞蓟素是一种类黄酮化合物，具有免疫调节、改善氧化应激等作用[5]。有研究表明，水飞蓟素可以降低糖尿病肾病病人尿蛋白、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、转化生长因子-β（TGF-β）和丙二醛的排泄量，改善肾脏纤维化，是糖尿病肾病潜在的治疗药物[6-7]。但由于临床中心规模和样本大小的限制，水飞蓟素治疗糖尿病肾病的循证医学证据目前仍不充分。因此，本研究通过Meta分析评价水飞蓟素治疗糖尿病肾病蛋白尿的效果，为其临床应用提供证据。现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 文献检索

在PubMed、EMBASE、Web of Science、Cochrane、中国知网、万方数据库和维普中文期刊数据库中，检索水飞蓟素治疗糖尿病肾病的中、英文文献。英文检索词包括“diabetic nephropathy”“diabetic kidney disease”“silibinin”;中文检索词包括“糖尿病肾病”“水飞蓟”。

1.2 文献纳入和排除标准

文献纳入标准：①2020年4月30日之前公开发表的水飞蓟素治疗糖尿病肾病的随机对照试验（RCT）或病例对照研究;②所有病人的临床诊断均符合1999年WHO 制订的糖尿病肾病的诊断标准，病人年龄和病例来源不限;③治疗组采用水飞蓟素干预，干预时间2个月以上，对照组采用常规西药治疗或者安慰剂治疗;④主要的观察指标包括尿蛋白排泄率（UAER）或者尿微量清蛋白与肌酐比值（UACR）和血肌酐。排除标准：①纳入研究中有合并其他肾脏疾病及终末期肾病的病人;②治疗期间应用其他具有保肾作用中药的病人;③检索不到全文的研究以及结果不可用的研究。

1.3 数据采集

从纳入的研究中提取以下数据：①第一作者和发表年份;②病人年龄、性别、糖尿病病程、体质量指数（BMI）、收缩压和舒张压;③水飞蓟素的剂量与疗程;④UAER或UACR、血肌酐、空腹血糖、糖化血红蛋白、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、血清和尿液丙二醛、血清和尿液TGF-β等观察指标。所有结局指标均为连续型变量，提取两组每个变量的均数与标准差。如研究在不同时间点均有结果，则选择与其他研究最接近时间点的结果。

1.4 质量评估

由两位研究者使用Cochrane协作网的ROBIS工具独立评估所纳入文献的方法学质量，包括随机方案的产生、是否使用盲法、分配方案隐藏、结果数据完整性、选择性报告结果以及其他偏倚来源。根据《Cochrane干预措施系统评价手册》中的相关标准将纳入文献分为低风险、高风险和不清楚。由于纳入文献的数量小于10篇，故采用Egger检验评估发表偏倚。

1.5 統计分析

对纳入文献进行一致性检验，以I2≥50%表明文献间存在较大的异质性。当纳入文献之间的异质性较大时，则进行亚组分析以研究异质性的来源及其对效应大小的影响。应用RevMan 5.3软件进行Meta分析，使用Stata 12.0软件进行Egger检验。根据《Cochrane干预措施系统评价手册》，以标准平均差（SMD）表示连续变量的合并效应量，将置信区间（CI）设定为95%，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结  果

2.1 纳入文献的流程及文献的基本特征

经初步检索，得到文献912篇，其中PubMed 7篇，EMBASE 1篇，Cochrane 3篇，Web of Science 11篇，中国知网853篇，维普中文期刊数据库19篇，万方数据库18篇。通过阅读文题和摘要，进一步查找全文，最终纳入6篇文献[8-13]。共纳入糖尿病肾病病人426例，其中水飞蓟组和对照组各213例，所有病人均给予常规降糖治疗。其中5篇文献采用UAER反映蛋白尿水平，1篇文献用UACR反映蛋白尿水平。有3篇文献进一步探究了水飞蓟素对肾脏氧化应激指标丙二醛的影响。见表1。

2.2 文献质量评估

纳入的6篇文献均为RCT，其中3篇没有提及随机化产生方法，1篇文献采用单盲法，2篇文献未提及盲法。见表2。

Egger检验表明，Meta分析存在发表偏倚。逐一剔除单项研究，当剔除冯晋光[8]的研究时，Meta分析不存在发表偏倚（t=-1.50，P>0.05）。

2.3 两组基本临床特征比较

水飞蓟组和对照组病人年龄、性别、糖尿病病程、BMI、血压、空腹血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇和三酰甘油等基本临床特征比较差异均无显著性（P>0.05）。

2.4 水飞蓟素对糖尿病肾病蛋白尿水平的影响

本文Meta分析结果显示，水飞蓟组病人蛋白尿水平显著低于对照组（SMD=-2.04，95%CI=-3.23～-0.86，P<0.05）。见图1。因为一致性检验I2>50%，异质性较大，所以采用随机效应模型进行进一步的亚组分析。将UAER<300 mg/24 h、UACR<300×10-3者归为微量蛋白尿组，UAER≥300 mg/24 h、UACR≥300×10-3者归为大量蛋白尿组[14]。亚组分析结果显示，在微量蛋白尿组，可观察到水飞蓟素对蛋白尿的显著改善作用（SMD=-3.51，95%CI=-5.49～-1.54，P<0.05）;而在大量蛋白尿组，则未观察到水飞蓟素对蛋白尿的显著改善作用。见图2。

2.5 两组氧化应激指标比较

水飞蓟组和对照组病人血清丙二醛水平比较差异无显著性（P>0.05）。见图3。

3 讨  论

本研究主要分析了水飞蓟素对糖尿病肾病蛋白尿水平的影响，结果显示，短期治疗（2～6个月）后，水飞蓟组的蛋白尿水平显著低于对照组。亚组分析显示，在微量蛋白尿期，水飞蓟素对蛋白尿具有显著的改善作用，而在大量蛋白尿期，则未观察到显著的改善作用。两组病人的基线蛋白尿水平不同，这可能是纳入文献异质性的主要原因;此外，种族和性别的差异可能也是异质性存在的原因。目前此类的临床研究较少，且大量蛋白尿期的临床治疗难度较大，因此还需要更多的临床试验来探讨水飞蓟素对大量蛋白尿期糖尿病肾病病人的治疗作用。根据目前的研究，水飞蓟素改善蛋白尿可能通过以下机制：①水飞蓟素可以改善肾脏抗氧化酶（超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶和过氧化氢酶等）活性和基因表达，减少高糖血症诱导的还原型辅酶Ⅱ（NADPH）氧化酶亚型Nox4增加，减少活性氧（ROS）的产生，改善肾脏的氧化应激损伤[7];②水飞蓟素可以抑制核因子-κB（NF-κB），显著降低小鼠肾脏组织中胶原蛋白Ⅰ、纤连蛋白水平，减少高糖血症诱导的血管内皮生长因子（VEGF）过表达，逆转TGF-β介导的肾脏纤维化[15];③水飞蓟素还可调节T细胞活化，减少TNF-α的释放，改善肾脏的无菌性炎症反应[5];④水飞蓟素可作用于肾细胞，通过增加蛋白质和核酸的合成来帮助肾脏细胞修复和再生[16]。

在动物实验中还观察到了水飞蓟素对糖化血红蛋白、空腹血糖以及血脂等的改善作用[15]。但本文Meta分析结果显示，水飞蓟组与对照组空腹血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇以及三酰甘油等比较差异均无显著性。这可能与病人应用基础降糖药、调脂药等有关。

丙二醛是一种常见的脂质过氧化产物，在肾脏线粒体受到氧化应激损伤时，外周血丙二醛含量增加[17]。本文Meta分析未显示水飞蓟素对丙二醛的显著改善作用。原因可能为：一方面，本文纳入的文献数量较少;另一方面，因为线粒体内膜是高度不可渗透的，药物无法穿过内膜并到达作用位点[18]。在小鼠模型中的研究结果表明，作为一种抗氧化剂，水飞蓟素可以增加超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶和过氧化氢酶的活性以及相关抗氧化酶基因的表达[7]。因此，水飞蓟素与氧化应激相关指标（如抗氧化酶等）的关系仍需进一步探讨[19]。

本研究的不足之处：①由于目前关于水飞蓟素治疗糖尿病肾病的临床研究相对较少，本文纳入的样本量偏小;②Egger检验显示纳入的研究存在发表偏倚;③一些研究的方法表述不明确，没有说明具体的随机化方法，可能存在一定的选择偏倚;④部分研究没有报告水飞蓟组和对照组病人的基础信息。

综上所述，水飞蓟素能够显著改善糖尿病肾病病人的蛋白尿水平，尤其是在微量蛋白尿期。但是在大量蛋白尿期，没有观察到水飞蓟素对糖尿病肾病蛋白尿的显著改善作用。水飞蓟素对于外周血丙二醛的改善作用也不显著。

[参考文献]

[1] GERSTEIN H C， COLHOUN H M， DAGENAIS G R， et al. Dulaglutide and renal outcomes in type 2 diabetes： an exploratory analysis of the REWIND randomised， placebo-controlled trial[J]. The Lancet， 2019，394（10193）：131-138.

[2] ZELNIKER T A， WIVIOTT S D， RAZ I， et al. Comparison of the effects of glucagon-like peptide receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for prevention of major adverse cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus[J]. Circulation， 2019，139（17）：2022-2031.

[3] WANG L， WANG Y H， ZHANG X H， et al. Effectiveness comparisons of traditional Chinese medicine on treating diabe-tic nephropathy proteinuria： a systematic review and meta-analysis[J]. Medicine， 2019，98（43）：e17495.

[4] 何莉莎，宋攀，赵林华，等. 态靶辨证——中医从宏观走向精准的历史选择[J]. 辽宁中医杂志， 2020，47（1）：1-4.

[5] DIETZMANN J， THIEL U， ANSORGE S， et al. Thiol-inducing and immunoregulatory effects of flavonoids in peripheral blood mononuclear cells from patients with end-stage diabetic nephropathy[J]. Free Radical Biology and Medicine， 2002，33（10）：1347-1354.

[6] GUEUTIN V， GAUTHIER M， CAZENAVE M， et al. Diabetic nephropathy： emerging treatments[J]. Nephrologie & Therapeutique， 2014，10（4）：210-215.

[7] SOTO C， PREZ J， GARCA V， et al. Effect of silymarin on kidneys of rats suffering from alloxan-induced diabetes mellitus[J]. Phytomedicine， 2010，17（14）：1090-1094.

[8] 馮晋光. 水飞蓟宾葡甲胺片治疗糖尿病肾病的临床研究[J]. 当代医学， 2009，15（9）：141-143.

[9] 李莉，万青松，谢红萍，等. 水飞蓟素胶囊对早期糖尿病肾病微量白蛋白尿的影响[J]. 中国现代医学杂志， 2015，25（29）：59-62.

[10] 万青松，谢红萍，杨波. 水飞蓟素胶囊对早期糖尿病肾病患者氧化应激水平的影响[J]. 现代医药卫生， 2017，33（21）：3239-3241.

[11] 万青松，谢红萍，杨波，等. 水飞蓟素胶囊治疗2型糖尿病肾病的临床观察[J]. 中国现代医学杂志， 2015，25（24）：103-105.

[12] 张传富，路建饶，胡静，等. 水飞蓟宾胶囊治疗早期糖尿病肾病的临床观察[J]. 中医药导报， 2017，23（17）：78-80.

[13] VORONEANU L， SIRIOPOL D， DUMEA R， et al. Addition of silymarin to renin-angiotensin system blockers in normotensive patients with type 2 diabetes mellitus and proteinuria： a prospective randomized trial[J]. International Urology and Nephrology， 2017，49（12）：2195-2204.

[14] 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）[J]. 中华糖尿病杂志， 2014，6（11）：792-801.

[15] LIU K， ZHOU S J， LIU J Y， et al. Silibinin attenuates high-fat diet-induced renal fibrosis of diabetic nephropathy[J]. Drug Design， Development and Therapy， 2019，13：3117-3126.

[16] RAFIEIAN-KOPAIE M， NASRI H. Silymarin and diabetic nephropathy[J]. Journal of Renal Injury Prevention， 2012，1（1）：3-5.

[17] FURUKAWA S， SUZUKI H， FUJIHARA K， et al. Malon-dialdehyde-modified LDL-related variables are associated with diabetic kidney disease in type 2 diabetes[J]. Diabetes Research and Clinical Practice， 2018，141：237-243.

[18] SANTOS J M， MOHAMMAD G， ZHONG Q， et al. Diabetic retinopathy， superoxide damage and antioxidants[J]. Current Pharmaceutical Biotechnology， 2011，12（3）：352-361.

[19] WU C H， HUANG S M， YEN G C. Silymarin： a novel antioxidant with antiglycation and antiinflammatory properties in vitro and in vivo[J]. Antioxidants & Redox Signaling， 2011，14（3）：353-366.

（本文編辑 马伟平）