从腰夹脊穴论治中风后平衡功能障碍针刺思路探析

赵增趁　沈菲　焦冠一　王娅玲　傅瑞阳

[摘要] 平衡功能障碍是中风后常见后遗症，增加了患者跌倒的风险及患者的病痛和负担，延缓了康复的进程，影响功能的恢复。针刺治疗是治疗中风后平衡功能障碍的重要方法，临床多以脏腑辨证和经络辨证为基础，多采用头皮针、体针、芒针等方法，虽取得一定疗效，但仍存在相应的局限性，缺乏现代学理论依据;本文从经络辨证和现代医学核心肌群理论出发，选取处于腰部核心肌群的夹脊穴，既可以通督脉、调摄膀胱经之背俞穴，入络脑室，从而达到整体治疗、调整阴阳的目的，又可以松解神经，进而缓解肌痉挛，降低肌张力，提高平衡功能。最后提出以针刺腰部夹脊穴治疗中风后平衡功能障碍，期待在临床治疗中取得更好的效果。

[关键词] 中风病;腰夹脊穴;平衡;功能障碍;针刺;核心肌群;思路

[中图分类号] R246.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）25-0125-04

Discussion on acupuncture thoughts of treating balance dysfunction after apoplexy from Waist Jiaji acupoint

ZHAO Zengchen   SHEN Fei JIAO Guanyi   WANG Yaling   FU Ruiyang

Department of Acupuncture and Rehabilitation， Huzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Huzhou   313000， China

[Abstract] Balance dysfunction is a common sequelae after apoplexy， which increases the risk of falling and the pain and burden of the patient， delays the rehabilitation process， and affects the recovery of function. Acupuncture treatment is an important method for the treatment of balance dysfunction after apoplexy. Clinically， it is mostly based on the differentiation of organs and meridians， and scalp needles， body needles， awn needles and other methods are usually used. Although certain effects have been achieved， there are still corresponding limitations and a lack of the theoretical basis of modern science. Starting from meridian differentiation and modern medical core muscle group theory， this article selects Jiaji acupoints located in the core muscle groups of the waist， which can pass through the veins， adjust the back shu points of the bladder meridian， and enter the ventricle， thus to achieve the purpose of overall treatment and adjustment of yin and yang， it can also relax the nerves， thereby alleviating muscle spasm， reducing muscle tension， and improving balance function. Finally， it is proposed to acupuncture Jiaji acupoint on the waist to treat balance dysfunction after stroke， and it is expected to achieve better results in clinical treatment.

[Key words] Apoplexy; Waist Jiaji acupoint; Balance; Dysfunction; Acupuncture; Core muscle groups; Ideas

中風病，是指因风、痰、火、气、瘀、虚致病于脑，导致机体阴阳失调、气血逆乱而出现脑脉痹阻或血溢脑脉的一系列功能障碍疾病;在诸多功能障碍中，平衡功能障碍是中风患者常见的功能障碍，影响中风患者的步行能力，增加了患者跌倒的风险，可导致患者严重的二次损伤，严重影响患者的日常生活能力与生存质量及社会参与能力[1-2]，增加了患者的经济负担。传统中医治疗本病历史悠久，中医治疗方法众多，包括针刺、艾灸、中药、推拿等多种方法，而传统中医治疗多以脏腑辨证和经络辨证为基础，临床虽取得一定疗效，但仍存在相应的局限性;笔者为探索更有效的治疗方法，以经络辨证和现代医学核心肌群理论相结合，以针刺腰部夹脊穴治疗中风后平衡功能障碍做相关研究，以期对本病的治疗带来新的思路，现报道如下。

1 中风病及中风后平衡障碍的中医学认识

中风病的病机关键为脑髓损伤、神机失用。表现在意识方面可出现神志昏蒙、反应迟钝、认知障碍、定向力及计算力障碍等;表现在肢体功能方面可出现肢体偏瘫、平衡障碍、步行障碍等。而人体诸多经脉中，督脉与脑窍有直接的属络关系，《素问·骨空论》中述：“督脉者……上入络脑……入循膂络肾”。由此可见，督脉病变可直接影响脑窍功能;而督脉痹阻是中风病发病的经络学基础，故当出现诸如因“血溢脉外”或“脑脉痹阻”引起“脑髓损伤”后，必定可致督脉统督一身之阳功能受损，从而出现一系列功能障碍，如《素问·骨空论》云：“督脉为病，脊强反折”。《靈枢·经脉》云：“督脉之别……实则脊强，虚则头重高摇之”。其所描述与中风病平衡功能障碍表现极为相似。《灵书·经脉》记载：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅……其直者，从巅入络脑”，从此足太阳膀胱经的经脉循行上可以看出，膀胱经与脑关系密切且夹督脉而行于腰背部，与督脉在额、巅、项、背等部位相会;中风病与肝、心、肾、脾等脏腑联系密切，此四脏通过循行于膀胱经上的背俞穴与督脉、脑相贯通，故而可形成“督脉-足太阳膀胱经-脑”的有机整体。故在中风病的治疗过程中可通过针刺督脉及膀胱经穴位达到醒脑开窍的治疗作用[3-4]。

中风病发两周后进入恢复期，随着肌张力的增高，患者逐步过渡到“阳缓阴急”的痉挛期，临床会出现如《灵枢·经脉》所述“寒则反筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用，阳急则反折，阴急则俯不伸”。此描述与中风后肢体痉挛难以维持身体姿势出现平衡障碍相似。此功能障碍可通过调摄督脉和膀胱经来治疗，而夹脊穴为督脉和足太阳膀胱经脉的转输点[5-7]，通过气街贯通周身经气、督脉及膀胱经，既可以通督脉、调摄膀胱经之背俞穴，又可入络脑室，从而达到整体治疗、调整阴阳的目的，进而降低肌张力，提高平衡功能[8-9]。《灵枢·刺节真邪》篇中记载“岐伯曰：腰脊者，身之大关节也”、《鸡峰普济方》中述“三阴三阳十二经奇经八脉皆贯于肾络于腰脊”，描述了腰夹脊对全身各经脉的重大影响，这也为从腰夹脊穴治疗中风后平衡障碍提供了有力依据。

2 中风后平衡障碍的现代学认识

2.1 人体维持平衡状态的机制

人体若要维持平衡状态必须有多器官、多组织的参与，包括感觉器官、中枢系统及神经、肌肉、骨骼系统等多环节参与共同完成，无论哪一环节出现故障，均可导致平衡障碍[10-11]。首先，通过视觉、躯体觉、前庭觉等感觉输入，即可感知身体所处位置及周身环境;此为维持机体平衡机制中的第一环节，也是至关重要的环节。第二，中枢整合。大脑中枢神经系统将感觉输入的各种信息进行分析、整合、处理，更精确地综合分析机体所处的位置，包括支撑面是否平整、周围环境是否安全等，并在脑内生成预备方案。第三，运动控制。当机体受到外界的干扰，不能维持机体平衡时，可通过以下几种机制来及时做出运动控制方案，从而建立新的平衡，包括踝调节、髋调节和跨步调节，此三种调节机制无论哪一种，都离不开腰部核心肌群的配合。中风后因肢体肌力及肌张力改变，易出现髋外旋、膝过伸、足下垂等异常运动模式，这就给髋、膝、踝调节带来障碍，而针对核心肌群的治疗可改善这种功能障碍。

2.2 中风后平衡障碍的影响因素

①肌力及肌张力异常：包括肌力及肌张力降低和肌张力增高（即痉挛）;当患者机体处于迟缓期，机体平衡被破坏后躯体及上下肢无法及时做出保护性反应，不能通过髋、踝的运动及跨越步态来维持平衡;反之当机体处于痉挛状态时，躯干肌亦处于痉挛状态，在患者常表现出坐位前倾、脊柱后突的异常姿势，影响平衡功能。②关节活动受限：中风后会因疼痛或肌张力高等原因出现关节活动受限，如足下垂时、踝关节背伸受限，当机体平衡遭到破坏时，无法通过踝调节来维持平衡。③中枢神经系统功能障碍：由于疾病导致中枢神经系统受损，通过视觉、躯体觉、前庭等搜集来的信息无法在中枢进行整合，无法正常支配骨骼肌肉引起相应的平衡反应、从而出现行走不稳，甚至跌倒等平衡障碍[12-13]。

2.3 核心肌群稳定性对中风后平衡障碍的影响

核心肌群最早由国外学者依据生物力学和解剖学提出并定义，包括纵膈和骨盆间的肌肉群，依据肌肉解剖位置及作用的不同，可将核心肌群[14]分为以下两大类：一、深层核心肌群，主要为短而小的肌肉，如腹横肌、多裂肌等，主要起到在运动过程中稳定脊柱、协调机体稳定的作用;二、浅层核心肌群，主要为大而长的肌肉，如腹直肌、竖脊肌、腰方肌等，主要功能为协助完成脊柱的屈、伸、扭转等动作[15-16]，主要起到运动功能。中风后由于中枢神经损伤，早期因肌力不足、肌张力低下，多表现为偏瘫侧肢体及躯干肌的随意运动障碍，为维持躯体平衡，多数患者采用重心前移、骨盆后倾、驼背等异常模式来代偿性维持身体平衡;竖脊肌为人体背部较长的肌肉，为核心肌群的组成部分，其基本贯通整个颈、胸、腰、骶椎，竖脊肌收缩可带动脊柱背伸，是人体重要的伸脊肌，加强竖脊肌肌力训练，可改善重心前移、骨盆后倾的异常模式，可改善中风后平衡功能障碍。临床有研究[17]发现，核心肌群训练可明显改善中风后躯干控制能力、提高步行能力、提高平衡功能及ADL能力。

2.4 针刺腰夹脊穴对平衡障碍的影响

针刺腰夹脊穴治疗平衡功能障碍的作用机制，目前研究主要考虑有以下三点：一、调节肢体肌张力;洪慧毓等[18]采用针刺双侧C2-7、L1-5夹脊穴联合小针刀单纯夹脊穴治疗中风后肢体张力增高患者60例，隔日1次，4次为1个疗程，治疗3个疗程后，临床痉挛指数（CSI）、Ashworth痉挛量表得分较治疗前明显降低，证明针刺夹脊穴可降低肌张力。赵宁侠等[19]采用电针华佗夹脊穴联合运动疗法、物理因子和单纯运动疗法联合物理因子治疗软瘫型小儿脑瘫70例，每日治疗1次，分别于治疗后1个月、治疗后3个月观察Ashworth量表得分情况，结果显示：电针夹脊穴联合运动疗法、物理因子治疗组较单纯运动疗法联合物理因子治疗组，Ashworth得分显著增高，具有统计学意义。二、提高肢体痛阈，缓解肢体疼痛，从而提高机体灵活性;李梦雪等[20]利用针刺夹脊穴联合康复训练治疗腰椎间盘突出症，结果显示在降低血清IL-6和TNF-α等血清炎性因子方面较单纯康复训练组有显著差异，且视觉模拟评分法VAS得分较单纯康复训练亦有显著差异。程红[21]采用电针T1-L5夹脊穴联合西药治疗脊髓损伤后感觉异常等中枢性疼痛，分别针刺损伤上下各一平面，治疗5个疗程后，在McGill疼痛问卷、VAS评分、PPI评分（现有疼痛程度）等方面较单纯西药治疗组疼痛评分降低程度具有显著差异。三、从解剖层面，对神经功能的调节;董英等[22]对造模成功的SD大鼠腰、骶夹脊穴进行针刺，配合运动疗法，每日1次，每周6天，分别观察治疗1周、2周、3周后坐骨神经功能指数和感觉、运动神经传导速度，结果显示治疗1周后夹脊穴结合运动疗法组较模型组和单纯运动治疗组无明显差异;治疗2周后夹脊穴结合运动疗法组和运动疗法组较模型组有显著改善;治疗3周后夹脊穴结合运动疗法组较模型组和单纯运动疗法组有极显著差异。腰部夹脊穴位于腰椎两侧，旁开0.5寸，穴位下由外向内依次有皮肤、皮下组织、肌肉（包括浅层肌和深层肌），其中深层肌中竖脊肌、多裂肌、骶棘肌等，均为核心肌群的重要组成部分，同时亦有脊神经后支的后侧支，在此进行针刺，可起到松解神经、缓解局部深层肌群痉挛的作用，从而使腰背部肌肉及脊柱活动恢复正常，因此，对维持躯干的平衡稳定有着重要意义。

3 针刺腰夹脊穴对中风后平衡和稳定性的有效性分析

3.1 从经络理论分析

夹脊穴属经外奇穴，早在《灵枢·经脉》中就有记载：“督脉之别，名曰长强，挟膂上项……别走太阳……”“膀胱足太阳之脉……挟脊抵腰中……”，说明夹脊穴行于督脉与膀胱经之间;督脉统率全身阳气，阳主动，统率全身阳气亦即是统率周身运动，膀胱经或伴督脉而行，或行于脊柱正中旁开1.5寸或3寸，膀胱经与督脉密切相连，夹脊穴为督脉和足太阳膀胱经脉的转输点[5-7]，通过气街贯通周身经气、督脉及膀胱经。针刺夹脊穴可起到条达督脉与膀胱经气血，调整阴阳作用，使机体达到阴平阳秘的状态。

3.2 从解剖理论分析

在人体内有一“核心”区域，包括躯干前方的腹部肌群及脊柱后部肌群，前后共29对肌肉，统称为核心肌群。核心肌群中深层肌群有着稳定脊柱的作用，浅层核心肌群有协助完成脊柱的屈、伸、扭转等动作，综合二者对维持脊柱、躯干的静、动态平衡意义非凡;此29对肌肉中，有腰方肌、竖脊肌等多块肌肉位于腰部。而腰部夹脊穴，根据腧穴的解剖层次可知，主要刺激腰方肌、竖脊肌和胸腰筋膜[23-24]。在夹脊穴下除深层肌肉、筋膜外，还分布有神经末梢及脊神经后支等各种组织;通过对腰部竖脊肌和脊神经后支解剖后发现，在脊神经后支汇聚点上和分支部位上的这一区域，同腰部夹脊穴位置相吻合[25];而T12-L3脊神经后支的内侧支从胸棘肌穿出同在这一区域汇聚后进入胸最长肌;由此可见，在此处进行针刺，可刺激到相应脊神经后支。而T12-L3脊神经后支的外侧支，支配相应节段附近的竖脊肌，两侧竖脊肌同时收缩可使脊柱后伸，而脊柱后伸是维持人体直立姿势的重要机构，可矫正中风后躯干前倾、重心前移、骨盆后倾及脊柱后突的异常模式，从而使躯干稳定性得到改善，躯体平衡功能提高[23]。

综上所述，通过对中风病病机分析、“督脉-足太阳膀胱经-脑”有机体论述、夹脊穴与督脉、膀胱经关系探讨，论证了针刺夹脊穴可起到贯通周身经气、整体治疗、调整阴阳的目的，从而对中风后平衡障碍治疗的有效;从现代医学核心肌群理论及神经解剖方面，证明了针刺腰部夹脊穴可刺激腰部核心肌群，加强脊柱稳定性，亦可松解神经，缓解局部深层肌群痉挛的，侧面论证了针刺腰夹脊穴对中风后平衡功能障碍的理论可行性。本方法的提出，使中风后平衡障碍的针刺治疗不再拘泥于传统的经络辨证和脏腑辨证，为本病的治疗提供了新的思路。

4 典型病例

包某，男，74岁，因“左侧肢体活动不利、行走不稳20天”于2019年10月9日入院。9月19日突发左侧肢体无力意识欠清，溶栓治疗病情稳定，遗留左侧肢体活动欠利、行走不稳。既往高血压病史2年。入院时评估：左侧上肢肌力3級，左侧下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射未引出，双侧Babinski（-），轮替试验（+），指鼻试验（+），左侧偏身深浅感觉减退。改良Ashworth分级：左侧肢体2级，坐位平衡Ⅲ级，立位平衡Ⅰ级，Berg评分：30分，Brummstrom分级：左上肢Ⅲ级，左下肢Ⅳ级，左手Ⅲ级，ADL评分：60分;舌质红，苔黄腻，脉弦数。中医辨证属中风病-肝阳上亢型。治疗：针刺治疗。以T12-L3棘突下旁0.5寸为进针点，连接低频电子脉冲治疗仪（上海G9805-C）;选取同侧T12和L3夹脊穴为一对，连续波的疏波，1 Hz，以局部肌肉震颤为度，连续刺激30 min，每日1次，每周5次，连续治疗4周。4周后评估：改良Ashworth分级：左侧肢体1级，坐位平衡Ⅲ级，立位平衡Ⅱ级，Berg评分：42分，Brummstrom分级：左上肢Ⅳ级，左下肢Ⅴ级，左手Ⅳ级，ADL评分：70分;基本生活自理;继续原方案治疗1疗程，后立位平衡Ⅲ级，Berg评分：51分，ADL评分：85分，生活自理;12月9日出院，回归家庭。出院后1个月随访，病情无复发。

按：本病属于“中风病”范畴，病机为肝风上扰于脑，致阴阳失调、气血逆乱而出现脑脉痹阻而出现肢体活动不利、行走不稳等;督脉痹阻为本病的经络学基础，故本病针刺治疗取具有通督脉、调摄膀胱经之效的夹脊穴，可通过气街贯通周身经气、督脉及膀胱经，既可以通督脉、调摄膀胱经之背俞穴，又可入络脑室，从而达到整体治疗、调整阴阳的目的;腰部夹脊穴可刺激脊神经后支的外侧支、腰背肌筋膜及深层竖脊肌、骶棘肌等，能够缓解脊柱深层肌肉痉挛，调节腰背肌肌肉和筋膜恢复到正常状态，进而降低肌张力，提高平衡功能。

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（收稿日期：2020-03-17）

[基金项目] 浙江省傅瑞阳名老中医专家传承工作室建设项目（GZS2017022）;浙江省湖州市科技局项目（2019GYB07）