基于区域急诊脑卒中病人临床路径链式卒中管理的效果评价*

陈碧华 谭爱梅 李斌 罗军 杨秋俊 肖仕明

【摘要】 目的：探讨临床路径链式管理模式在区域急诊脑卒中患者实施管理中的应用效果。方法：本研究选取2018年1月-2019年6月急诊救治的462例急性脑卒中患者，按实施前和实施后分为对照组和观察组。对照组242例，实施传统的急救流程护理管理;观察组220例，将临床路径应用链式流程管理，规范护理活动，向患者实施全程链式无缝隙的救治措施。结果：观察组急性脑卒中患者绿色通道滞留时间、就诊到静脉溶栓（DNT）时间短于对照组（P<0.05），患者满意度高于对照组（P<0.05）。结论：急诊科应用临床路径链式卒中管理模式对患者实施管理可有效控制各环节时间节点，缩短区域急性脑卒中患者急诊滞留时间，提升患者服务满意度，是一种行之有效的护理管理模式。

【关键词】 急诊脑卒中 临床路径 链式管理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.23.066 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）23-0-03

Evaluation of Clinical Pathway Chain Stroke Management in Regional Acute Stroke Patients/CHEN Bihua， TAN Aimei， LI Bin， LUO Jun， YANG Qiujun， XIAO Shiming. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（23）： -167

[Abstract] Objective： To research the effect of clinical pathway chain management mode in the management of regional acute stroke patients. Method： In this study， 462 patients with acute stroke who received emergency treatment from January 2018 to June 2019 were divided into the control group and the observer group according to pre-implementation and post-implementation. A total of 242 cases in the control group， were implemented pre-traditional first aid process nursing management. In the observation group， 220 cases were observed， and clinical pathways were applied to chain process management， standardized nursing activities， and implemented whole chain seamless treatment measures to patients. Result： In the observation group， the residence time of green channel retention and the time from treatment to intravenous thrombolysis （DNT） in acute stroke patients were shorter than those in the control group （P<0.05）， and the patients satisfaction was higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of clinical pathway chain stroke management mode in emergence department can effectively control the time nodes of each link， shorten the emergency stay time of regional acute stroke patients， and improve the service satisfaction of patients， which is an effective nursing management mode.

[Key words] Acute stroke Clinical pathway Chain management

First-authors address： Sichuan Mianyang 404 Hospital， Mianyang 621000， China

脑卒中是指由急性脑循环障碍所致的局部或全面性脑功能缺失综合征，由于该病发病急、病情进展快、预后差、致残致死率高，最佳治疗时间窗窄，有效及时的救治在很大程度上决定着抢救成功率[1]。急诊科采用急性脑卒中临床路径，运用流程图的形式向患者提供有时间的、有序的、有效的照顾，以控制护理质量和经费[2]，链式流程管理以规范化的业务流程，构建执行力，以持續地提高组织业务为目的的系统化方法[3]，链式卒中管理依据临床路径流程打造团队执行力，控制时间节点，建立更优化脑卒中救治模式，确保脑卒中患者救治的时效性。本研究探讨了脑卒中临床路径链式卒中管理模式对区域急诊脑卒中患者的救治效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合《脑卒中诊疗指南》诊断标准，并经头部CT或MRI证实的区域急诊脑卒中患者。排除标准：（1）非脑血管疾病、外伤致颅脑损伤。（2）发生心脏停搏。（3）临床资料不全。选取2018年1-9月急诊脑卒中患者242人次作为对照组，其中男145例，女97例，年龄44～89岁，平均（67.1±9.8）岁，其中短暂性脑缺血发作77例;脑出血91例;急性脑梗死74例。急性脑梗死中静脉溶栓27例。选取应用临床路径链式卒中管理后2018年10月-2019年6月急诊脑卒中患者220例作为观察组，其中男138例，女82例，年龄49～91岁，平均（68.3±9.9）岁，其中短暂性脑缺血发作67例;脑出血88例;急性脑梗死65例。急性脑梗死中静脉溶栓30例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者或法定代理人签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施传统的急救流程护理管理。急诊接受疑似急性脑卒中患者，急诊医师判断病情后通知专科医师会诊，开辟绿色通道，遵医嘱实施治疗措施，护送患者到相关科室。

1.2.2 观察组 实施临床路径链式卒中管理模式，具体方法如下。

1.2.2.1 构建团队与培训 构建多科室共同参与的临床路径链式卒中团队。采取不定期课堂讲座、微课、模拟培训等方式对链式卒中管理团队护理人员进行培训，内容包括脑卒中相关知识、临床路径流程图、链式管理基本内容、关键环节管理等提高护理人员快速识别与处置急诊脑卒中患者的能力，达到人人参与培训并考核合格。

1.2.2.2 信息化对接 运用链式卒中管理的标准化结合海泰急救临床电子系统信息建设的数据化质控，掌控脑卒中患者的各个时间节点。通过急诊临床信息管理系统，读取身份证或自建虚拟卡自动获取患者信息，获得患者全链条电子病历，自动采集时空数据或快速点选时间节点录入，随时随地监控患者生命体征，预检分诊护士重症预警，医护人员跨部门跨区域协同救治、医疗数据实时交互，急救信息跟随患者流动，对患者全程救治过程实时质控。

1.2.2.3 量化时间节点 将临床路径流程的各个环节运用链式手段细化成时间窗，控制时间节点。（1）院外或急诊到院疑似脑卒中患者均纳入绿色通道管理范畴，由预检分诊护士使用fast快速识别，启动临床路径链式流程作业程序，“0”费用进入急诊绿色通道虚拟病房，时间节点控制在5 min内。（2）抢救室护士负责各项护理技术操作的实施：粉色留置针建立静脉通道，血糖监测，静脉采血，遵医嘱用药、心电监测、吸氧等，时间节点控制在10 min内。（3）根据病情需求，准备物品、药品及转运工具，护送患者行（CT/CTA）检查;利用护理间歇对绿色通道滞留期间所采取的各项干预措施、相关抢救操作的实施时间、持续时间、病情变化等进行卒中患者专科记录。时间节点控制在20 min内。

1.2.2.4 质量控制 依据脑卒中临床路径流程图绘制链式管理工作结构图，制定脑卒中护理管理质量评价标准。建立单病种考核制度，落实奖惩措施。急诊脑卒中患者绿色通道滞留平均时间、就诊到静脉溶栓（DNT）时间、患者满意度等作为考核指标，卒中团队指定小组成员每月收集数据，对存在的问题及时上报，卒中团队定期组织培训，进行流程优化分析，针对存在问题进行讨论，提出改进措施。

1.3 观察指标及评价标准

（1）急性脑卒中患者绿色通道滞留平均时间。（2）对照组急性脑梗死74例中静脉溶栓27例，观察组急性脑梗死65例中静脉溶栓30例，就诊到静脉溶栓（DNT）时间。（3）患者满意度评价采用微信问卷调查表，调查内容涉及态度、技术、主动巡视、解决问题、健康宣教五个指标，实行百分制，≥80分为满意，患者满意度=满意例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行数据处理，其中绿色通道滞留时间、就诊到静脉溶栓（DNT）时间以（x±s）表示，采用t检验;护理满意度由率（%）表示，采用字2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组急诊救治时间比较

观察组急诊绿色通道滞留时间、就诊到静脉溶栓（DNT）时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者满意度比较

观察组患者态度、技术、主动巡视、解决问题、健康宣教满意度均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

3.1 区域协同急救单病种医疗质量管理新模式的发展趋势

脑卒中是我国的常见病、多发病，虽然随着医学诊疗水平的不断提高，脑卒中的死亡率逐渐降低，但是其致残率仍较高，约有80%的脑卒中患者存在运动功能障碍，严重影响生存质量，同时消耗大量医疗资源[4-6]。针对脑卒中治疗的复杂性和持久性，有学者提出，未来卒中的治疗不应寄托在一个具体的疗法上，而应该寄希望于一个新系统的建立[7]。现代化的急诊科是院前急救和院内专业科室协同救治的中枢，区域救治理念以患者为中心，救治时序为主线，急救医疗数据自动采集、院前与院内急救无缝衔接、多方协同工作、院内手术全程跟踪，直至患者康复的医疗全过程纵向管理，结合急诊临床的横向管理信息系统，形成大急救的二维管理模型，建立健全单病种医疗质量管理新模式具有重要意义。

3.2 信息化建设与临床路径链式卒中管理结合保证急救效率，缩短绿色通道滞留时间

绿色通道滞留时间是急诊脑卒中患者急诊专科护理质量管理的考核指标，滞留时间过长，不仅延误急诊脑卒中患者的救治最佳时机，同时也影响其他患者的救治，容易造成医疗隐患和引起医疗纠纷[8-10]，全程关注、实时质控、缩短时空是依据卫计委要求建立的急救流程与脑卒中临床路径结合，实现持续改进，提高急救效率的信息化建设管理手段。由护理主导的脑卒中患者流程，运用链式卒中管理的标准化结合海泰急救临床系统信息建设进行数据化质控，“绿色通道”有严格的时间框架，護理人员沿路径内容和图示实施标准化工作[11]，进行急诊作业流程管理，信息跟随患者流动，呈现动态的急诊急救过程，再通过人工智能辅助优化急救流程和诊断，信息化绿色通道虚拟病房实施实体病房管理模式：重症预警、绿色通道腕带、医嘱、条码、瓶签打印、病例书写等。流程更优，通道更便捷，管理更现代化，持续提高急救效率。

3.3 横向管理和纵向管理结合控制脑卒中DNT时间，改善急诊脑卒中患者预后，提高患者满意度

近年来我国医疗护理活动越来越重视医疗环节管理，针对单病种的质量控制指标体系建立日趋完善。但在实际实施过程中，在脑卒中诊疗护理工作中，由护士主导流程，进行关键环节管理，需要对护理流程不断优化和管理手段进一步提高，确保时间节点的有效性，以达到医疗护理质量持续改进的要求。

临床路径起源于西方发达国家，体现医疗质量管理模式的新进展，用流程图直观地表现患者病情和诊疗过程，建立规范的单病种诊疗护理流程，以控制护理质量，具有时间性、有序性、有效性。链式卒中管理是以环节为管理对象，保持每个环节的有效连续性为管理目的的管理活动[12]，强调其规范化、流程、持续性和系统化;强调内部横向管理和纵向管理相结合，具有人性化、对称化、链式结构等特点[13-15]。临床路径具有显著的链式结构特点，运用链式管理模式手段，打造团队的有效执行力，救治全程节点闭环管理，通过分析急诊流程中瓶颈问题，进行流程优化，有效控制脑卒中患者的各个时间节点，是确保流程畅通性和有效性的科学管理方法。临床路径链式卒中管理模式能缩短区域急诊脑卒中患者急救时间，并推进疾病标准化、规范化治疗，缩短溶栓前等待时间，提高溶栓效果，提升患者满意度。

本研究中，观察组实施临床路径链式卒中管理模式，急诊脑卒中患者就诊时即进入了链式卒中管理环中，结果显示区域急诊脑卒中患者缩短了急诊绿色通道滞留时间，缩短了静脉溶栓DNT时间，患者就医体验改善满意度提升，值得临床推广。

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（收稿日期：2020-04-16） （本文编辑：何玉勤）